Rotura de un stent biliar metálico expandible

Introducción

Lo sobrevida es limitada para los pacientes con obstrucción biliar maligna que no son candidatos para la resección quirúrgica. El objetivo de la paliación mediante la colocación de un stent biliar es aliviar los síntomas relacionados con la ictericia obstructiva, para prevenir la colangitis y para, posiblemente, prolongar la sobrevida. La inserción de un stent biliar mejora la calidad de vida de los pacientes [1]. Se considera que los stents mecánicos expandibles son más adecuados para esta indicación que los stents de plástico porque pueden ser introducidos con un catéter de entrega más pequeño, tienen un diámetro interno mayor y permanecen fijos en posición después de la liberación [2-6]. Las complicaciones de la colocación de un stent metálico por obstrucción maligna del conducto biliar incluyen crecimiento tumoral por dentro y por fuera [4,7], perforación [8,9] y migración del stent [10]. Este reporte describe un caso en el cual un stent biliar metálico expandible se fracturó varios meses después de la colocación en un paciente con un carcinoma pancreático no resecable.

Reporte del Caso

Un hombre de 82 años se presentó con ictericia. La tomografía computada (TC) y la ecografía al momento de la admisión mostraron dilatación de los conductos biliares intrahepáticos y una masa en el páncreas. Los datos de laboratorio incluyeron los siguientes valores: bilirrubina sérica total 8.4 mg/dL (normal: < 1.0 mg/dL); aspartato aminotransferasa 285 IU/L (< 31 IU/L); alanina aminotransferasa 420 IU/L (< 31 IU/L); gamma-glutamil-transpeptidasa 872 IU/L (8-45 IU/L); antígeno 19-9 1348 u/mL (< 37 u/mL) y antígeno carcinoembrionario 2.3 u/mL (< 2.5 u/mL). La proteína C reactiva sérica y el conteo de glóbulos blancos estaban dentro de los parámetros normales. Se realizó un diagnostico de carcinoma pancreático con obstrucción biliar.

El paciente rehusó la cirugía. Con el paciente bajo anestesia local y con administración intravenosa de medicación analgésica, se punzó percutáneamente un conducto biliar intrahepático dilatado con una aguja de 18-G bajo guía ecográfica. La colangiografía percutánea transhepática demostró obstrucción del conducto biliar (Fig. 1A). Un catéter de 18-G de drenaje biliar externo se dejó en el lugar. Se administraron antibióticos sistémicamente después de que se estableciera el drenaje biliar. La colestasis se resolvió rápidamente.

· FIGURA 1A: Colangiografía percutánea transhepática mostrando una obstrucción completa del conducto biliar.

Una semana después, se realizó la colangiografía a través del catéter de drenaje y un alambre guía de 0.035 cm se pasó a través de la estenosis. Después de avanzar un catéter de 18-G dentro del duodeno, se inyectó contraste para determinar la longitud de la estenosis. Un stent de 10 mm de diámetro, de 80 mm de longitud (SMART; Cordis Endovascular, Warren, NJ) fue colocado (Fig. 1B). EL catéter de drenaje biliar externo de 18-G se dejó en el lugar para proveer un drenaje temporal. La TC demostró una disminución en la dilatación de conducto biliar intrahepático. Tres días después de la colocación del stent, se confirmó la permeabilidad y se removió el catéter de drenaje.

· FIGURA 1B: Stent metálico expandible colocado

Cuatro meses después, la bilirrubina sérica total estaba dentro del rango normal. Sin embargo, la TC indicaba que el stent se había movido a la izquierda y hacia delante como resultado del crecimiento del tumor, pero no había evidencia de una dilatación de los conductos biliares intrahepáticos.

El enfermo desarrolló fiebre 5 meses después de la inserción del stent. Las radiografías simples del abdomen, la ecografía y la TC, todas demostraron dilatación de los conductos biliares intrahepáticos y rotura del stent (Fig. 2A). El drenaje biliar transhepático percutáneo  obtuvo una bilis turbia y la colangiografía demostró obstrucción del conducto biliar común a nivel de la fractura del stent (Fig. 2B). Los síntomas de la colangitis disminuyeron en respuesta al drenaje. Después de una semana, otro stent de 80 mm (SMART; Cordis Endovascular) fue colocado en reemplazo del stent fracturado mediante el uso de la técnica descrita arriba. Una TC subsiguiente indicó que la dilatación intrahepática del conducto biliar había disminuido nuevamente.

· FIGURA 2A: Radiografía simple mostrando rotura del stent metálico en el conducto biliar.

· FIGURA 2B: Colangiografía percutánea transhepática mostrando obstrucción del conducto biliar a nivel de la rotura del stent.

Discusión

La incidencia del cáncer pancreático con una obstrucción biliar asociada está aumentando y cada vez más pacientes con este tumor están siendo sometidos a resección debido al avance en técnicas operatorias y en el diagnóstico por imágenes. Sin embargo, muchos tumores siguen siendo inoperables, en cuyo caso el pronóstico para el paciente es pobre, en parte debido a la ictericia obstructiva. La inserción de un stent biliar metálico es el tratamiento preferido en la actualidad para la mayoría de los pacientes con ictericia debida a tumores pancreáticos malignos inoperables [11,1