Predicción

La mayoría de los partos pretérmino son consecuencia del comienzo espontáneo del trabajo de parto prematuro, o de la ruptura prematura de las membranas amnióticas (pPROM). Aunque muy poco éxito, se ha trabajado en hallar un método diagnostico que pueda predecir con seguridad si una mujer que tiene riesgo de tener un parto prematuro, lo tendrá. Para estas mujeres con partos prematuros previos o signos clínicos de amenaza  de parto prematuro, estos testes permitirían el uso anticipado de intervenciones obstétricas como el uso de corticoesteroides que mejorarían los resultados neonatales.

La medición de la longitud cervical por ultrasonografía y la determinación de la fibronectina fetal en el moco cervical son métodos auxiliares usados para predecir el parto pretérmino. Estos tests tienen un alto valor predictivo negativo, es decir que si da negativo la paciente probablemente no tendrá este problema. Esto ayudaría para evitar intervenciones inútiles como son las transferencias de estas pacientes a otras unidades perinatales más alejadas.

Prevención:

Los abordajes médicos actuales para la prevención del trabajo de parto pretérmino incluyen el uso de medicamentos tocoliticos, antibióticos y el cerclaje cervical.

Drogas tocolíticas

Estas pueden retrasar el progreso del trabajo de parto por poco tiempo pero los efectos colaterales de estas drogas incluyen hipotensión, taquicardia y retención hídrica. No existen evidencias que demuestren que la tocolisis mejore los resultados perinatales, sin embargo la postergación momentánea del parto puede permitir la administración de los corticoides a arreglar la transferencia de la paciente a un lugar de cuidados intensivos neonatales.

Tratamiento antibiótico:

El reciente trabajo ORACLE II informó que el uso de antibióticos no debería ser prescriptos como rutina en mujeres en trabajo de parto pretermino con membranas integras y sin evidencias clínicas de infección.
Una revisión sistemática de los trabajos randomizados  controlados indicó que el uso de antibióticos, en los casos de membranas rotas, prolonga el embarazo y reduce la incidencia de infección neonatal. La profilaxis con antibióticos, sin embargo, no está asociada con una importante reducción de la mortalidad perinatal. El seguimiento más largo de los datos del ORACLE I mostrará si la profilaxis con antibióticos afecta el daño del desarrollo neurológico en niños pretermino nacidos después de la rotura prematura de membranas.

Cerclaje cervical:
Es discutible, en los trabajos presentados, el valor del cerclaje cervical como método terapéutico, profiláctico o de rescate, en aquellos casos de incompetencia cervical. Una revisión sistemática indica que este procedimiento invasor, debería considerarse solamente para aquellas pacientes con un muy alto riesgo de aborto en el segundo trimestre, o en un trabajo de parto muy prematuro. Más estudios son necesarios.

Tamizaje para la detección de la vaginosis bacteriana:
La vaginosis bacteriana es un desarrollo excesivo de bacterias anaeróbicas en la vagina, lo que puede predisponer a un parto pretérmino.. Los criterios actuales no apoyan el tamizaje y el tratamiento de la vaginosis bacteriana asintomático. Aquellas pacientes con antecedentes de partos prematuros, el detectar estas bacterias colaborará a prevenir una proporción de estos partos pretérmino.

Indicaciones maternas y fetales:

Aproximadamente entre el 15% al 25% de los partos preterminos son causados por complicaciones médicas del embarazo. Complicaciones obstétricas tales como la Preeclampsia pueden terminar en morbilidad o mortalidad materna y muerte perinatal si el feto no es extraído. Los riesgos maternos de la Preeclampsia incluyen convulsiones, hemorragia cerebral, síndrome HELLP (hemólisis, enzimas hepáticas elevadas, plaquetopenia) y muerte materna.

Las mujeres con diabetes, enfermedades renales, enfermedades autoinmunes, y enfermedades cardíacas congénitas requieren cuidados intensivos. El parto pretermino puede estar indicado cuando el deterioro materno -fetal aparezca.
Cuando se planea el tiempo y modo de terminación del embarazo, será necesario evaluar los riesgos para la madre y el feto si se continúa con el embarazo, en contra de la  continuación del mismo. El objetivo es tratar de permitir la continuación del embarazo hasta el momento en que el daño potencial feto-materno sea inminente.

Varios elementos de diagnostico sobre el bienestar fetal están disponibles. En los embarazos de alto riesgo el crecimiento fetal es monitoreado a través de la ecografía seriada, midiendo la circunferencia craneana y la cintura abdominal. La caída en la velocidad del desarrollo  de la circunferencia abdominal indicará una restricción del desarrollo fetal. La cardiotocografía y el perfil biofísico fetal son dos instrumentos utilizados para determinar la vitalidad fetal. Lamentablemente, estas herramientas no ofrecen beneficios en la predicción o prevención de pobres resultados en los embarazos de alto riesgo. Existen algunas evidencias, sin embargo, que la cardiotocografía computarizada es más segura en prevenir pobres resultados que las evaluaciones clínicas.

Doppler:

Las mediciones Doppler de la velocidad circulatoria feto placentaria puede ser una herramienta más útil para evaluar el bienestar fetal que la cardiotocografía o el perfil biofísico. El flujo sanguíneo arterial de las arterias umbilicales es patológico cuando existe insuficiencia placentaria, por ejemplo, en la preeclampsia. Sin embargo, una revisión sistemática de trabajos randomizados y controlados, no indican que las evaluaciones Doppler están asociadas con una sustancial reducción de la mortalidad perinatal.

Además no existe seguridad sobre la frecuencia de estas evaluaciones, ni el umbral optimo para determinar la intervención. En muchos países el Doppler es rutinariamente utilizado en los embarazos de alto riesgo, por lo que se piensa que posiblemente no habrá más estudios randomizados en poblaciones de alto riesgo.

Existen resultados alentadores en la utilización de la arteria cerebral media y el Doppler del ductus venoso para evaluar la adaptación cardiovascular a la insuficiencia placentaria, aunque los efectos sobre los resultados cuando son utilizados como parte de la práctica clínica, todavía no han sido evaluados.

Prevención de la preeclampsia:

Las mujeres que hubieran tenido preeclampsia anteriormente, pueden ser medicadas con bajas dosis de aspirina en embarazos futuros. En una revisión sistemática de estudios randomizados realizados en 30000 mujeres, los tratamientos profilácticos con antiagregantes plaquetarios que fueran comenzados en el primer trimestre del embarazo redujeron el riesgo de una preeclampsia recurrente, con muerte fetal o neonatal en un 15%.
También suplementos en la dieta con calcio pueden reducir el riesgo de hipertensión y preeclampsia en los embarazos de alto riesgo, y en las comunidades con poca ingestión de calcio en sus dietas.

Modo de terminación del embarazo:

El parto vaginal en los embarazos pretérmino está asociado con una menor morbilidad materna que las realizadas por cesárea. Sin embargo, es necesario tener en cuenta los siguientes puntos:

La historia obstétrica.
El intervalo deseable entre la inducción y el parto en el contexto del deterioro de la salud materna.
La probabilidad de conseguir un parto vaginal versus una cesárea abdominal de urgencia
La presentación y las condiciones fetales anteriores al trabajo de parto.

Partos de las presentaciones pelvianas:

En los países desarrollados con buenos cuidados prenatales, la mayoría de los embarazos de termino con presentaciones pelvianas, son terminaos con cesáreas electivas, como también ocurre con los embarazos múltiples. El aumento en la incidencia de cesáreas a causado la perdida de las habilidades obstétricas en el manejo de los paros vaginales de las presentaciones pelvianas o la de los embarazos múltiples. Estas indicaciones para las cesáreas no han demostrado un claro beneficio.

Nacimientos de los muy prematuros:

Cuando se planes una terminación de un embarazo antes de las 26 semanas de gestación, se debe tener en cuenta el futuro obstétrico de la madre. La elección del modo más apropiado de terminación de estos infantes muy prematuros, se debe considerar la dificultad producida  por el escaso desarrollo del segmento inferior uterino lo que puede producir dificultades en la extracción y por consiguiente traumas fetales. Las incisiones clásicas, verticales, son de mayor riesgo en futuros embarazos. Cualquier discusión sobre estas determinaciones está reducida por la falta de fuertes evidencias para guiar la práctica clínica.

Conclusión:

Sigue siendo difícil predecir o prevenir los trabajos de parto pretermino.
Una mejor detección de las patologías materno-fetales han incidido en un aumento de los partos pretérminos planeados, como asimismo el poder bajar los límites de la viabilidad fetal El objetivo en estas circunstancias, es poder determinar con mayor seguridad el momento más adecuado para la terminación del embarazo y la mejor vía para ello. Las mejoras en los cuidados neonatales han posibilitado mejores resultados, aunque la disminución de la viabilidad implica un nuevo y severo desafío.