La noción de “resistencia” en la esquizofrenia

Clozapina: Después de haber sido sacada del mercado en los años 70 por los casos letales que produjo, fue reintroducida en 1990 en EUA y el Reino Unido, al año siguiente en Francia, en 1993 en Irlanda. Se vio su utilidad en las esquizofrenia crónicas graves, en casos de resistencia o intolerancia pronunciada a los neurolépticos clásicos. Fue demostrada su utilidad en pacientes esquizofrénicos para reducir el potencial de hostilidad y violencia, y las discinesias tardías. También se vio que permite disminuir el potencial suicida de los pacientes esquizofrénicos, tanto en la ideación como en el pasaje al acto. Por otra parte actúa también sobre la sintomatología depresiva desde la sexta semana de tratamiento. El riesgo de agrunolocitosis (potencialmente letal) y otros efectos secundarios y colaterales indeseables restringen su prescripción.

La evaluación de la respuesta a la clozapina se hará con dosis de 300 mg/d y luego con dosis de 600 mg/d. Recaudos especiales se tomarán con posologías superiores. Se estima que los pacientes resistentes, que responden a la clozapina lo hacen entre las seis primeras semanas y los tres primeros meses después de instituido el tratamiento. Una dosis superior a los 350 mg/d permitiría reducir la cantidad de no respondedores. La cronología esperada de los efectos terapéuticos es: un efecto ansiolítico inicial, luego la aparición sucesiva de efectos sobre los síntomas positivos, sobre los trastornos conductuales y por último sobre los síntomas negativos.

Olanzapina: Un perfil farmacológico similar al de la clozapina suscitó esperanzas respecto de su eficacia en las esquizofrenias resistentes. Menciona Nguimfack el estudio llevado a cabo por Tollefson et al, en colaboración con el grupo de estudio de Lilly sobre esquizofrenia resistente cuyo objetivo es demostrar la "no inferioridad" de la olanzapina respecto de la clozapina en la esquizofrenia resistente. Participan en este estudio 41 investigadores en 14 países diferentes. La selección de los pacientes se efectuó sobre la base de criterios de resistencia definidos como la "ausencia de respuesta clínica satisfactoria a por lo menos dos neurolépticos de clases químicas diferentes, administradas per os durante al menos seis semanas con posologías equivalentes a 500 mg de clorpromazina, o inferiores a ese piso en caso de haberse documentado efectos indeseables".

Este estudio muestra la no inferioridad de la olanzapina (38,2% de respondedores) respecto de la clozapina (34,5% de respondedores), así como una mejor tolerancia de la olanzapina (4% de suspensiones de tratamientos por efectos secundarios) frente a la clozapina  (14% de suspensiones por efectos secundarios). Nguimfack subraya que no debe confundirse "no inferioridad" y "equivalencia". Las divergencias de este estudio respecto de otro realizado por Conley et al. (en que la ventaja de la olanzapina no resulta significativa) las atribuye el autor a las diferencias en los criterios de inclusión establecidos en sendas investigaciones.

Risperidona: En relación con este nuevo antipsicótico hace alusión Nguimfack a los estudios de Wirshing et al. (1999) en que según los criterios de Kane demuestra la superioridad de la risperidona frente al haloperidol en términos de eficacia y de tolerancia durante un ensayo de cuatro semanas de duración; otro estudio de Klieser et al. (1995) en el cual se pone en evidencia una eficacia de la risperidona comparable a la de la clozapina; un estudio multicéntrico de Bondolfi