Cirugía torácica video asistida para el tratamiento del neumotórax

La toracoscopía bajo visión directa ha sido posible por muchos años, pero 2 desarrollos abrieron esta práctica a su más amplia aplicación en el diagnóstico y tratamiento de las enfermedades pulmonares: el desarrollo de las cámaras de televisión que muestran en grandes pantallas una vista brillante y magnificada del interior del tórax y la producción de variados equipos de engrampado y corte para operar a través de trócares de 1 cm o menos de diámetro. El nuevo término desarrollado de cirugía torácica video asistida (CTVA) se popularizó rápidamente. Se asumió que si los pacientes podían ser manejados con una cirugía "por el ojo de la cerradura" en lugar de la toracotomía, experimentarían menos dolor y una estadía hospitalaria más corta [1].

Las biopsias en enfermedades del parénquima pulmonar o las de escisión en el borde pulmonar pueden ser fácilmente efectuadas para propósitos diagnósticos. Virtualmente todas las operaciones para el neumotórax pueden ser realizadas mediante CTVA y, de acuerdo con la experiencia clínica, la inspección y biopsia de la pleura es más fácil. La lobectomía formal anatómica para la resección de un cáncer pulmonar es más desafiante.
Los autores efectuaron una revisión sistemática de ensayos clínicos randomizados para determinar si la CTVA se asocia con mejores resultados clínicos que la toracotomía, en 3 procedimientos torácicos comunes: cirugía para el neumotórax, resecciones menores (en cuña y segmentarias) y lobectomía.

Métodos

Se incluyeron solamente ensayos randomizados que comparaban CTVA con cirugía convencional. Dichos ensayos fueron identificados mediante una búsqueda en Medline, Embase y en el registro de ensayos controlados de la Cochrane, desde 1980 a 2003. También se buscaron las listas de referencia de ensayos randomizados y revisiones para hallar estudios adicionales. Únicamente 12 estudios cumplieron con todos los criterios de inclusión y los autores resumieron los datos sobre el número de pacientes randomizados y la frecuencia de eventos en el grupo intervenido (CTVA) y en el grupo control. Se evaluó la calidad metodológica de los estudios incluidos basados en la descripción del estudio, procedimiento de randomización, encubrimiento de la asignación y abandonos e intención de tratar el análisis [2]. No realizaron un meta-análisis debido a la diversidad cuantitativa de los resultados y reportes estimados.

Resultados

Cirugía para el neumotórax
Seis ensayos comparaban la CTVA con los métodos convencionales en 327 pacientes. En 4  estudios la CTVA fue comparada con la toracotomía convencional y en 2 estudios con el drenaje pleural. Todos los trabajos reportaron una necesidad reducida de medicación para el dolor y 3 de ellos [3-5] reportaron una estadía hospitalaria significativamente más corta en los pacientes del grupo CTVA.

Dos estudios reportaron más recidivas del neumotórax en pacientes del grupo de CTVA en comparación con el grupo de toracotomía (6 vs 2 y 3 vs 0) [5,6] y uno reportó 3 casos más de atelectasia pulmonar (5 vs 2) para pacientes en el grupo de toracotomía en comparación con los del grupo CTVA [7]. Dos ensayos que compararon CTVA con el avenamiento pleural reportaron substancialmente menos recidivas del neumotórax en el grupo intervenido (0 vs 8 [4] y 1 vs 10 [8]).

Resecciones menores
Tres estudios randomizados que compararon la CTVA con la toracotomía convencional enrolaron 147 pacientes [9-11]. En 2 estudios, la CTVA se asoció con una reducción de la medicación para el dolor, tiempo quirúrgico más corto y menor estadía hospitalaria [9,10]. En el tercero, no hubo diferencias en relación con los resultados de interés y la CTVA se asoció con costos más altos (un exceso de más de $C1000 (£ 431, u$s 774, € 632) [11].

Lobectomía
Tres ensayos comparaban la lobectomía vid