Sarcomas de tejido blando

Incidencia

Los sarcomas son un grupo heterogéneo de tumores raros que se forman principalmente del mesodermo embrionario. Incluyen los sarcomas óseos (osteosarcomas y controsarcomas), el sarcoma de Ewing, los tumores neuroectodérmicos primitivos periféricos y los sarcomas del tejido blando, los cuales son más frecuentes. Corresponden al 0,63% de todos los cánceres y al 1,15% de las muertes por cáncer.

Aparecen en cualquier localización pero la mayoría se encuentra en una extremidad (59%), el tronco (19%), el retroperitoneo (15%) y la cabeza y cuello. (9%). Hasta el momento se han identificado más de 50 tipos histológicos pero el más común es el fibrohistiocitoma fibroso maligno (8%), el leiomiosarcoma (12%), el liposarcoma (15%), el sarcoma sinovial (10%) y los tumores malignos de la vaina de nervios periféricos (6%). En los niños, el STB más común es el rabdomiosarcoma.

Epidemiología

En general, los STB no parecen derivar de alteraciones malignas o de la desdiferenciación de tumores benignos del tejido blando, y a pesar de la variedad de subtipos histológicos existente, los STB tienen muchas características clínicas y anatomopatológicas comunes. Por ejemplo, el comportamiento clínico de los STB más frecuentes es similar, según el sistema de estadificación determinado por la localización (profundidad), el grado y el tamaño del tumor.

El patrón dominante de las metástasis es el hematógeno. Las metástasis en los ganglios linfáticos son raras (menos del 5%) excepto para algunos subtipos histológicos como el sarcoma epitelioide, el sarcoma sinovial, el rabdomiosarcoma, el sarcoma de células claras y el angiosarcoma. La radioterapia externa es un factor de riesgo reconocido de STB como lo demuestra la incidencia 8 a 50 veces mayor en los pacientes tratados con radioterapia por cáncer de mama, útero, ovario, testículos o del sistema linfático.

Sin embargo, el riesgo tiene mucha relación con la dosis de radiación. El período medio de latencia es de alrededor de 10 años. Otros factores de riesgo son la exposición ocupacional a ciertas sustancias químicas, como los herbicidas (ácidos fenoxiacético y preservantes de la madera que contienen clorofenoles. El linfedema crónico luego de la disección axilar es otro factor de riesgo y el linfangiosarcoma resultante es conocido con síndrome de Stewart-Treves. El linfangiosarcoma también se ha observado luego de infecciones por filarias y en el grupo de linfedema congénito o hereditario, en cuyo caso el tumor suele alojarse en las extremidades inferiores.

Genética

Las alteraciones genéticas hereditarias específicas se asocian con un riesgo mayor de sarcomas de hueso y STB. Los oncogenes (genes que inducen la transformación maligna y estimulan la proliferación celular) que han sido implicados en el desarrollo de STB son MDM2, N-myc, c-erbB2 y los miembros de la familia ras. La amplificación de esos genes en varios subtipos de STB se correlacionan con una evolución mala. El análisis citogenético de los STB también identificaron traslocaciones cromosómicas diferentes que codifican las oncoproteínas asociadas con ciertos subtipos histológicos.

El gen de reorganización mejor caracterizado ha sido el hallado en el sarcoma de Ewing (fusión EWS-FLI-1), el sarcoma de células claras (fusión EWS –ATG1), el liposarcoma mixoide (fusión TLS-CHOP), el rabdomiosarcoma alveolar (fusión PAX3-FHKR), el tumor de células redondas pequeñas desmoplástico (fusión EWS-WT1) y, el sarcoma sinovial (fusión SSX-SYR). Los genes supresores tumorales representan un papel muy importante en la inhibición del crecimiento celular y pueden suprimir el crecimiento de las células cancerosas.

Sin embargo, estos genes pueden ser inactivados por mecanismos hereditarios o esporádicos. Dos de esos genes tienen una importancia particular en los STB: el gen del retinoblastoma (Rb) y el gen supresor tumoral p53. Las mutaciones y las deleciones del gen Rb pueden provocar el desarrollo de retinoblastomas y sarcomas del tejido blando y el hueso. Además, aunque las mutaciones del gen supresor tumoral p53 son las mutaciones más comunes en los tumores sólidos de los seres humanos, también se han observado en el 30 al 60% de los STB. También existe una incidencia elevada de STB en los pacientes con mutaciones de la línea germinal en el gen supresor tumoral p53 (síndrome de Li-Farumeni).

EVALUACIÓN INICIAL

Presentación clínica

En general, los STB son asintomáticos. El tamaño depende de la localización del tumor. Los tumores en las extremidades distales suelen ser pequeños al ser detectados, mientras que en las extremidades proximales y
el retroperitoneo pueden alcanzar tamaño grande antes de hacerse aparente. Los STB crecen en forma centrífuga y comprimen los estructuras normales, pero a veces afectan el hueso o las ramas neurovasculares produciendo dolor, edema y tumefacción. Del mismo modo, los STB retroperitoneales casi siempre se presentan como un tumor asintomático grande. A veces, los pacientes pueden tener síntomas de obstrucción gastr