¿Qué ventajas y desventajas encuentra Ud. para las diversas definiciones vigentes del Síndrome Metabólico?
Puede decirse que, en la actualidad, hay 4 definiciones con mayor difusión: la de la OMS, la del ATP III,  la del Grupo Europeo de Insulinorresistencia y, finalmente, la de la Sociedad Americana de Endocrinólogos.
Las dos primeras son  definiciones de Síndrome Metabólico, las otras dos son de síndrome de insulinorresistencia. En realidad, si uno se atiene a lo que expresa la definición, sólo definiría al Síndrome Metabólico la de OMS en razón de que explícitamente expresa como condición al nexo fisiopatológico común para todos los criterios: alguna medida de insulinorresistencia.
La definición ATP III no incluye ninguna determinación de insulinorresistencia.
Indudablemente, desde el punto de vista práctico esta definición (ATP III) es la más adecuada por su simpleza y bajo costo, ya no incluye ningún test de tolerancia glúcida ni determinación de insulinemia.
Tanto en el estudio en la ciudad de Dean Funes como en el de Oncativo se emplearon ambas definiciones, resultando la prevalencia algo mayor con la del ATP III: 21,4 % respecto de la de OMS:19,4 %.
Esta diferencia no fue significativa aunque la concordancia entre ambas definiciones si lo fue.(Kapa 0.52 p>0.001)
Quizás una desventaja de la definición ATPIII es que  la sola medida de la glucemia en ayunas con el corte actual de >110 haría que, por ejemplo, un individuo con glucemia en ayunas 109 y prueba de tolerancia glúcida positiva no cumpliera con los criterios.

¿A qué atribuye que en su estudio la prevalencia del SM en mayores de 60 años crece menos que en las cohortes provenientes de otros países? 
Debo decir que no tengo una explicación satisfactoria; sólo son especulaciones a la luz de lo que uno puede observar.
Creo que, quizás, la medida de circunferencia de cintura no sea la más adecuada a esa edad de la vida (más de 60 años)
El criterio HDL bajo -que es el más prevalente en la población general con y sin SM- no sólo no disminuye sino que se incrementa con el correr de los años.
Una especulación  más tremendista podría ser que, por diferentes razones como falta de diagnóstico, concientización, contención y/o tratamiento adecuado, nuestros pacientes ya hallan fallecido.
Debe tenerse en cuenta que la comparación se hizo con muestras americanas y europeas; no hay datos publicados de otros países en vías de desarrollo para comparar  con esta muestra.

¿Cómo podría explicarse la diferencia entre predominio de unos componentes sobre otros del SM en las dos ciudades analizadas?
La explicación más lógica es vincular la prevalencia de un criterio sobre otro en una comunidad  versus su homóloga con la mayor prevalencia de insulinorresistencia en una respecto de la otra.
En efecto, la población  de Dean Funes es significativamente más obesa, tiene mayor nivel de triglicéridos e insulina basal y menor nivel de HDL colesterol. De allí que la dislipidemia aterogénica sea su rasgo más prevalente.
Cuando se compararon los niveles de insulinorresistencia empleando el índice HOMA,  en la muestra de Dean Funes era insulinorresistente el 38,8 % de la población, mientras que en la de Oncativo, lo era el 20,8 %. Esto no hace más que confirmar las diferentes expresiones del SM en diferentes grupos humanos aun en un mismo país y en la misma provincia, y separados por no más de 200 kilómetros de distancia.
Curiosamente, en Oncativo el rasgo más prevalente fue la presión arterial elevada; este mismo patrón ocurre en otras comunidades donde la prevalencia de insulinorresistencia es relativamente baja, como ocurre en comunidades del sud-oeste de Francia y en el sud-este asiático (como Corea y Japón). Aquí la obesidad medida por perímetro de cintura y la dislipidemia aterogénica no son rasgos muy frecuentes.
En la población afro-americana también el rasgo más prevalente  es la tensión arterial elevada. Los  indios Pima de Norteamérica son muy obesos, hiperglucémicos y fuertemente insulinorresistentes pero no son hipertensos.
Como conclusión podría decirse que el SM es uno solo y emplea  diferentes "máscaras" para presentarse.

¿Cómo podría explicarse el ligero predominio del sexo femenino en el estudio?
En la muestra del NANES III norteamericano hay un leve predominio masculino, pero en México las cosas son al revés. Nuevamente es probable que el predominio femenino en nuestro estudio esté ligado a la obesidad abdominal que en la población adulta es más prevalente entre las mujeres.
Nos llamó mucho la atención que cuando uno aplica la definición ATP III ésta parece seleccionar más mujeres que hombres, mientras que la definición OMS selecciona más hombres que mujeres. Es probable que este fenómeno se vincule a la manera de determinar la obesidad en cada una de las definiciones.

¿Cuál considera Ud. el marcador más "duro" de Insulinorresistencia con aplicación en la clínica práctica?
De acuerdo al score de riesgo que resultó del análisis multivariado de cada uno de los criterios, la glucemia alterada en ayunas fue el más especifico y casi duplicó a la obesidad abdominal y a los triglicéridos elevados. No obstante estos dos últimos fueron bastante más sensibles que glucemia alterada en ayunas.
No deja de sorprender la falta de relación del criterio tensión arterial elevada. Esto ya se ha observado en otras series como la del  Framingham  Offspring, en el cual la tensión arterial elevada aparece como fuertemente relacionada a BMI y alejada del nudo metabólico central de SM.

¿De qué modo piensa Ud. que las diferencias sociales y económicas entre dos ciudades tan cercanas geográficamente explican las diferencias encontradas?
Sin duda, las diferencias sociales y económicas condicionan estilos de vida diferentes. Es posible que gran parte de las diferencias se vinculen a las características particulares de cada una de las comunidades estudiadas.
Dean Funes fue una ciudad pujante en la época de los ferrocarriles ya que era un importante nudo ferroviario y llegó a tener algún desarrollo industrial propio. El colapso del ferrocarril le cambió la fisonomía y generó una altísima tasa de desocupación, además del impacto psicológico que esto generó en su población.
Oncativo representa una realidad social muy diferente. Cuenta con una agroindustria muy favorecida por la situación del campo y además con una industria metalmecánica muy importante, lo que hace que tenga un bajo nivel de desocupados. Hoy sabemos que las demandas insatisfechas, las dificultades laborales o sociales, favorecen el stress crónico.
Esta situación no solo genera o modifica conductas sino que estimula al sistema nervioso central generando respuestas de alerta que, habiendo sido beneficiosas para la supervivencia individual y  de la espacie, se pueden transformar en respuestas de mala adaptación cuando se repiten crónicamente.
La activación del sistema adrenal y el eje hipotálamo-hipofiso-suprarrenal se traduce en un aumento de catecolaminas circulantes, disminución del tono vagal, estimulación del sistema renina-angiotensina y aumento de la secreción de glucocorticoides.
Se ha demostrado que el cortisol  urinario y productos de degradación de catecolaminas están aumentados en individuos portadores de Síndrome Metabólico.
Algunos autores consideran al SM como un estado intermedio entre el stress psicosocial prolongado y la cardiopatía isquémica.
Es posible que el aumento de la actividad simpática explique muchos de los fenómenos que acontecen en el SM como el aumento de la tensión arterial, disminución de la variabilidad de la frecuencia cardiaca, incremento de la lipólisis, dislipidemia aterogénica etc.
Un reciente estudio británico, el "British Women Heart and Health Study"mostró la estrecha relación entre la situación socioeconómica en la niñez, adultez y SM. Situaciones socio- económicas adversas en la niñez -habitualmente vinculadas a falta de trabajo o pobreza en los padres- tanto como en la adultez -vinculadas a falta de trabajo personal o del cónyuge- se relacionan con insulinorresistencia y otros componentes de SM.
Indudablemente todo esto influye en las conductas individuales y se explica en gran medida por las desigualdades educativas. Del mismo modo se asocia el aumento del sedentarismo y el bajo nivel de práctica deportiva de una ciudad respecto de la otra.

 

*Prof. Dr. Hugo A. Luquez
Cátedra de Clínica Médica
Universidad Nacional de Córdoba