Tuberculosis: Nuevas guías de los CDC

Luego de esta breve introducción, volvamos al análisis comparativo del borrador 2005 respecto de la guía previa y a la luz de la situación de la TBC en nuestro país.
En primer lugar, debemos comprender que estas normas han sido elaboradas para un país desarrollado, de baja incidencia de TBC y cuyo objetivo es la eliminación de la enfermedad en el corto plazo. Estas circunstancias las vuelven de alta complejidad y alto costo en determinados aspectos, como son las habitaciones de aislamiento para infección aerógena (AII o airborne infection isolation rooms), o el diagnóstico de infección latente por M. tuberculosis por ensayos de citoquinas. Una versión para países subdesarrollados de guías para la prevención de la tuberculosis es el documento WHO/TB/99.269, que puede consultarse en www.who.org ; dicho material contempla las alternativas de prevención de menor costo, más aptas en muchos aspectos para Argentina.

En contrapartida, el elemento básico del cual parten las normas es un viejo y  a veces olvidado precepto: pensar en TBC dentro de los diagnósticos diferenciales en determinadas circunstancias, fundamentalmente las relacionadas con el paciente sintomático respiratorio y el afectado por el HIV/SIDA. Indudablemente, esta consigna es más fácil de olvidar cuánto más rara es la afección.

El encuadre general de la prevención de la transmisión de la TBC se mantiene en base a una pirámide invertida en la cual predominan las denominadas medidas administrativas, cuyo objetivo es reducir la exposición del personal de salud y los pacientes a la TBC, seguidas por los controles ambientales destinados al filtrado o eliminación del aire contaminado por los núcleos de microgotas (droplet nuclei) que contienen M. tuberculosis y  en tercer lugar la protección respiratoria personal mediante respiradores. 

Las medidas administrativas son las de mayor importancia y menor costo, incluyen:
· La asignación de responsabilidades para el control de la infección por TBC
· Efectuar una investigación del riesgo del lugar.
· Desarrollar un plan de acción escrito que asegure detección precoz tanto de la infección como de la enfermedad TBC, el tratamiento de ambas situaciones y el aislamiento respiratorio de los casos infecciosos. 
· Asegurar el rápido trámite de los estudios baciloscópicos.
· Implementar prácticas de trabajo seguras con pacientes TBC.
· Entrenamiento y educación sobre TBC de los TS.
· Control periódico de los TS que están en riesgo de infección o enfermedad TBC. 
· Coordinar esfuerzos con los departamentos de salud locales y estatales.

Los controles ambientales siguen en importancia a las medidas administrativas y su finalidad es prevenir la diseminación y reducir la concentración de partículas infecciosas en el aire ambiente. Incluyen:
· El uso de una adecuada ventilación que diluya y remueva el aire potencialmente contaminado.
· El control del flujo de aire que prevenga la contaminación de las zonas adyacentes a las habitaciones de aislamiento.
· El uso de filtros de alta eficiencia (HEPA: high efficiency particulate air filters) capaces de filtrar con más del 99% de eficiencia a las partículas infectantes mayores a 0,3 μm y la luz ultravioleta germicida.
· El aislamiento de los pacientes bacilíferos en las habitaciones para infección aerógena (AII: airbone infection isolation), tema al que volveremos más adelante.

El uso de protección respiratoria personal es la medida de menor importancia dado que si las anteriores funcionan adecuadamente, queda restringido al contacto directo con los pacientes internados en habitaciones de aislamiento o que deban ser movilizados, en la realización de procedimientos peligrosos, como son todos los que involucran la vía aérea (nebulizaciones, intubación, broncoscopía, ventilación mecánica invasiva y no invasiva) y para la protección de las  visitas de los pacientes bacilíferos. Los elementos básicos para este tipo de medidas son:
· Implementación de un programa de protección respiratoria.
· Entrenamiento de los TS en el uso de protección respiratoria.
· Entrenamiento de los pacientes en higiene respiratoria y en los procedimientos de cortesía de la tos ( cubrirse la boca con un pañuelo al toser, por ejemplo).

El primer paso de las medidas administrativas una vez asignadas responsabilidades es el diagnóstico de situación. Es decir ¿qué tan frecuente es la TBC entre los pacientes asistidos?, ¿existe infección reciente entre los trabajadores de salud? o ¿existe transmisión de TBc a los pacientes que se asisten?. Con respecto al riesgo de ocurrencia de transmisión nosocomial de la enfermedad, el CDC propone clasificar   los lugares de atención de salud en aquellos con bajo riesgo, mediano riesgo y los que están sufriendo transmisión nosocomial de la TBC.

Por ejemplo son lugares de atención de salud de bajo riesgo aquellos hospitales de más de 200 camas que internan menos de 6 pacientes por año ( si tienen menos de 200 camas, los que internan menos de 3 pacientes al año) y los lugares de atención externa con menos de 3 casos de TBC anuales. Son lugares de mediano riesgo los mencionados anteriormente si superan los casos de TBC anuales ya citados y las clínicas de tuberculosis y enfermerías de prisiones donde se atienden casos de TBC. En las guías anteriores se llamaban lugares de alto riesgo cuando existía transmisión nosocomial a otros pacientes o personal de salud. En las guías actuales se reemplazó ese grupo por el de posible transmisión en curso (potential ongoing transmission), donde deben tomarse de inmediato medidas de