La cirugía mínimamente invasiva revolucionó la forma en la que se realizaban las cirugías. Los procedimientos sobre la vesícula biliar que previamente necesitaban grandes incisiones y extensos períodos de hospitalización fueron transformados a través del uso de técnicas laparoscópicas [1,2]. La posibilidad de que este abordaje pueda ser beneficioso para los pacientes que deben someterse a una colectomía por cáncer de colon fue considerada por primera vez en 1990 [3].

No obstante, se levantaron un número de cuestiones específicas para el cáncer, incluyendo las siguientes: podría la cirugía mínimamente invasiva lograr una buena resección oncológica, con la misma extensión de exploración e información sobre la estadificación de los ganglios linfáticos provista por una resección abierta estándar? Se alteraron los patrones de la diseminación de las células tumorales o aumentaron, por el uso de técnicas laparoscópicas? Estas preocupaciones aumentaron cuando las altas rasas de tumores recidivados en los sitios de la herida y de inserción del trócar fueron reportados con el uso de laparoscopía.

En 1994, en una serie de resecciones de cáncer de colon asistidas laparoscópicamente, 3 de 14 pacientes tenían una recidiva tumoral en los sitios de inserción del trócar [4]. Comparada con una tasa de recidiva tumoral menor del 1% en los sitios de las heridas en una cirugía abierta [5], las tasas del 1% al 21% reportadas por cirugías laparoscópicamente asistidas dieron un motivo razonado para una evaluación controlada [7]. En 1994, un ensayo prospectivo, randomizado comparando la cirugía laparoscópicamente asistida y la abierta para el cáncer de colon curable fue comenzado en múltiples y diversos lugares de prácticas quirúrgicas [8]. Los autores reportan los primeros resultados de ese ensayo.

Métodos

Pacientes

Los detalles del diseño y los métodos para este ensayo han sido reportados previamente [8,9,10]. Los criterios de inclusión fueron un diagnóstico clínico de adenocarcinoma del colon (se requirió en la cirugía una confirmación histológica), una edad de al menos 18 años y la ausencia de adherencias abdominales prohibitivas. Los criterios de exclusión incluyeron enfermedad local avanzada o mestastásica, cáncer de recto o de colon transverso, obstrucción intestinal aguda o perforación del cáncer y enfermedad médica severa. La enfermedad inflamatoria intestinal, poliposis familiar, embarazo o tumor maligno actual o previo también excluyeron el enrolamiento. El estudio fue aprobado por el comité institucional de revisión de cada centro participante y todos los pacientes dieron su consentimiento por escrito.

Procedimientos quirúrgicos y calidad del control

La participación en este ensayo se limitó a 66 cirujanos acreditados en 48 instituciones. Cada cirujano había realizado por lo menos 20 operaciones colorrectales laparoscópicamente asistidas. Los cirujanos enviaron una cinta de video de una colectomía laparoscópicamente asistida que fue revisada para evaluar su técnica oncológica, incluyendo el nivel de ligadura mesentérica, el grado de evasión para evitar el manejo directo del tumor, la identificación de estructuras adyacentes críticas y la profundidad de la exploración abdominal. EL control continuado de calidad incluyó un auditoría al azar de las cintas de video y una evaluación de márgenes intestinales; ambos fueron vistos por un comité externo de monitoreo.

Todas las colectomías laparoscópicamente asistidas y abiertas fueron realizadas según las guías protocolares con la misma extensión de resección para ambos grupos. Para las resecciones laparoscópicamente asistidas, se utilizó neumoperitoneo y un abordaje intracorpóreo para explorar el abdomen, movilizar el colon, identificar estructuras críticas y ligar el pedículo vascular para las colectomías izquierdas y sigmoideas. El intestino fue exteriorizado a través de una pequeña incisión para la resección y anastomosis. Se permitió la conversión de una cirugía laparoscópicamente asistida a una abierta a discreción del cirujano para la seguridad del paciente y debido a dificultades técnicas, la presencia de condiciones asociadas o hallazgos de enfermedad avanzada o márgenes oncológicos inadecuados.
El cuidado postoperatorio, incluyendo la alimentación temprana y el uso de analgésicos narcóticos, se hizo de acuerdo con la práctica estándar del cirujano. La quimioterapia postoperatoria adyuvante fue permitida de acuerdo con la opinión del médico o del paciente.

Artículo comentado por el Dr. Rodolfo Altrudi, editor responsable de IntraMed en la especialidad de Cirugía General.