El sindrome X es una entidad cuya fisiopatogenia todavía no ha quedado establecida. En cuanto a la definición, el sindrome X se refiere a los pacientes con dolor torácico de tipo isquémico, prueba de esfuerzo positiva y coronariografía normal, en ausencia de hipertrofia ventricular izquierda, espasmo coronario epicárdico demostrable, enfermedad valvular e hipertensión sistémica. Es muy raro que este sindrome lleve a la insuficiencia cardíaca, como tampoco es común la complicación con el infarto de miocardio o la muerte. Las teorías sobre su fisiopatogenia son varias, siendo el proceso inflamatorio y la disfunción endotelial las causas más invocadas para el desencadenamiento del síndrome. Un grupo de investigadores sostiene que el proceso patológico en la disfunción endotelial sería pre ateromatoso, al punto que hay algunos trabajos cuyos resultados sostienen que bajando los niveles de colesterol, ya sea con estatinas o AINES (diclofenac) mejora dicha disfunción. Otros, como algunos especialistas japoneses, sostienen que se trata de un síndrome isquémico SIN obstrucción fija o permanente, significativa, de las arterias coronarias mayores, pero que afecta la circulación microvascular por disfunción endotelial y vasoconstricción, juntas o por separado. También se ha hablado de la existencia de puentes musculares o trayectos intramiocárdicos de las arterias coronarias epicárdicas mayores que no ha sido confirmada aun.
Por otra parte, es bueno aclarar que el concepto de "normalidad" que se aplica a los portadores del Síndrome X no está referido a un punto de vista anatómico, ya que si las teorías de la inflamación o la disfunción endotelial -entre otros mecanismos- son válidas, mal se podría aceptar que estas arterias son "normales". Es evidente que cuando se habla de "coronarias normales" se hace más referencia a un concepto relativo para explicar la presencia de angor y de isquemia ergométrica ante la ausencia de signos angiográficos coronarios significativos. Los cardiólogos intervencionistas tienen en cuenta que los resultados angiográficos son operador y paciente dependiente, ya que existen factores como el efecto de las medicaciones que recibe el paciente, su grado de estrés ante la coronariografía, el efecto del contacto del catéter con el endotelio coronario, los efectos sobre la vasomotricidad coronaria de la sustancia de contraste diluida con la sangre, la velocidad y la presión con la que se efectúa. Existiendo tantas variables que dependen del paciente y del operador que realiza la coronariografía es válido plantearse si no existe una combinación de mecanismos fisiopatológicos.
Un trabajo realizado para definir las características y la evolución de los síntomas y la función del ventrículo izquierdo en un grupo clínicamente homogéneo de pacientes con sindrome X pudo definir las características de los pacientes que cumplen con los criterios diagnósticos del sindrome X. El método de estudio utilizado fue la inclusión de 99 pacientes con sindrome X, de los cuales 78 eran mujeres y 21 hombres, con una edad media de 48,5 ± 8 años. Todos los participantes fueron catalogados de acuerdo con sus manifestaciones clínicas, el monitoreo electrocardiográfico ambulatorio y la función del ventrículo izquierdo. El período de seguimiento del estudio fue de 7 ± 4 años.
Los resultados obtenidos demostraron que el sindrome X fue más común en las mujeres que en los hombres. El 61,5% de las mujeres estaba en la edad posmenopáusica al comenzar los dolores precordiales. Los 99 pacientes que intervinieron en el estudio presentaban angina de esfuerzo y 41 de ellos también angina de reposo. La duración promedio de los episodios de dolor precordial fue inferior a los 10 minutos en el 53% de los pacientes. La administración de nitrato sublingual alivió el dolor en el 42% de los pacientes. Durante el monitoreo electrocardiográfico ambulatorio se comprobó que 64 pacientes experimentaron la depresión transitoria del segmento ST y 22 pacientes, anormalidades de la perfusión miocárdica.
Durante la primera etapa de la prueba de esfuerzo, los autores comprobaron que la presión sistólica de 32 pacientes había aumentado más de 20 mm de Hg. Estos pacientes mostraban mayor depresión del segmento ST y acortamiento del período de esfuerzo al comenzar el ejercicio que los pacientes cuyo aumento de la presión arterial no superó el 20%. Durante el seguimiento no se produjeron decesos ni infartos de miocardio, la función ventricular no cambió (acortamiento de la fracción de 35,4 ± 4% vs. 35,6 ± 3%; un solo paciente experimentó insuficiencia cardíaca), la hipertensión sistémica se presentó en 8 pacientes y otros 4 mostraron trastornos de la conducción. Los síntomas disminuyeron en 11 pacientes, pero en 64 pacientes los síntomas fueron variables o no cambiaron, mientras que en 24 pacientes, empeoraron.
La conclusión de los autores de este trabajo es que el sindrome X ocurre predominantemente en las mujeres posmenopáusicas, los pacientes suelen tener dolor precordial típico de angina, pero el tratamiento anticoagulante convencional no es útil. Las anormalidades de la perfusión miocárdica ocurren en una proporción pequeña de pacientes y la supervivencia a largo plazo no se ve afectada sobremanera, siendo muy raro que se produzca el deterioro de la función cardíaca. Se han publicado varios trabajos sobre las teorías diferentes que existen sobre la etiología del sindrome X. Un trabajo realizado en Turquía estudió la relación entre los niveles elevados de homocisteina y el Sindrome X sin haber hallado una relación positiva, como sucede con los niveles elevados de homoscisteína y la enfermedad coronaria, no existiendo otras publicaciones similares. Los autores de este trabajo concluyeron que "Los niveles bajos de nitritos pueden ser un marcador de la disfunción endotelial en presencia de hiperhomocisteinemia y otros factores de riesgo cardíaco " y afirman que sus resultados podrían avalar la presencia de disfunción endotelial cuando hay niveles bajos de nitritos en presencia de enfermedad coronaria pero no en los pacientes con sindrome X. Entre otras etiologías postuladas están la disociación de la hemoglobina y la circulación lenta coronaria.
Con respecto a esta última, los resultados de un trabajo publicado en Angiology* de agosto de 2001, cuyo título es "Circulación coronaria lenta y Sindrome X", los investigadores, pertenecientes al Department of Cardiology, Sanjay Gandhi Post Graduate Institute of Medica l Sciences, Lucknow, India, comprobaron que el flujo coronario lento (FCL) se halla presente en un subgrupo de pacientes dentro del amplio espectro que presenta el sindrome X y afirman que puede ser tomado como un marcador de isquemia miocárdica. En el mencionado estudio, que incluyó 207 pacientes, dicho subgrupo de pacientes mostró una progresión anterógrada lenta del contraste de la coronariografía. El 23,7% de los pacientes (n = 48) mostró un FCL a diferencia del 76,3% (n = 158), quienes tenían un flujo coronario normal. En el primer grupo con flujo coronario lento, el 82% (49 pacientes) tenía angina clásica y la prueba de esfuerzo fue positiva (71% vs 42%).
Conclusiones
El sindrome X, emparentado en sus manifestaciones clínicas y ergométricas con la aterosclerosis obstructiva, se diferencia de ella por presentar arterias coronarias con un flujo normal en la angiografía, lo que no por eso significa que nos encontremos ante la total normalidad. Este concepto ha generado la postulación de numerosas hipótesis fisiopatológicas, no todas volcadas en el presente comentario, sin que hasta el momento los expertos se hayan decidido por una en particular, habiendo algunos especialistas que sostienen que puede haber una combinación de varios mecanismos fisiopatológicos.
* Especialista en Medicina Interna. Docente Autorizada de la Universidad de Buenos Aires. Editora responsable de Medicina Interna de Intramed.