Manifestaciones del reflujo gastroesofágico

Estudios recientes evidencian que el reflujo gastroesofágico (RGE) puede causar signos y síntomas otorrinolaringológicos, condición clínica conocida como laringitis por reflujo o reflujo laringofaríngeo. El RGE puede causar cambios notables en los tejidos laríngeos normales, incluyendo edema, eritema, nódulos en las cuerdas vocales, granulomas, ulceración y posiblemente hasta leucoplasia y cancer.

Entre otros signos potencialmente asociados con RGE se encuentran hiperplasia linfoidea de la faringe posterior, cambios interaritenoideos, pólipos laríngeos, estenosis subglótica, estenosis glótica posterior, apnea y síndrome de muerte súbita del lactante.

El RGE puede explicar por qué algunos pacientes con manifestaciones otorrinolaringológicas no responden a la terapia habitual. Se estima que 4 a 10% de los pacientes se presentan al otorrinolaringólogo por síntomas potencialmente relacionados con RGE, estos síntomas son ronquera, disfonía, dolor o ardor de garganta, otalgia, tos crónica, globus, disfagia, goteo nasal posterior, apnea y laringoespasmo.

El 10% del los pacientes que consultan por ronquera, presentan RGE como posible causa. La laringitis crónica y el dolor de garganta esta asociado con RGE hasta en un 60% de los pacientes. El reflujo también explica el 20% de los casos de tos crónica. La sensación de globus (sensación de nudo en la garganta que desaparece luego del trago y a la noche) puede relacionarse con RGE. Recientemente el cancer laríngeo ha sido relacionado con RGE.

Fisiopatología:

El agente especifico responsable de producir síntomas y patología laríngea no se conoce y es motivo de debate. Los candidatos posibles son el ácido gástrico, la pepsina, los ácidos biliares y la tripsina pancreática. Estudios en animales sugieren que ambos, tanto el ácido como la pepsina, pueden causar potencialmente injuria laríngea.

Sin embargo los ácidos biliares conjugados y desconjugados, tanto como la tripsina a diferentes PH no produce injuria laringea. Estos hallazgos niegan la implicancia duodenal como causa de laringitis por reflujo que no responde a la supresión ácida agresiva.

Es difícil estudiar en forma aislada los potenciales agentes ya que el reflujo incluye una combinación de contenido gástrico y duodenal. Esta área constituye todavía una pregunta sin responder.

 

Diagnóstico:

La laringoscopía puede mostrar edema y eritema, pólipos, nódulos o granulomas en las cuerdas vocales y úlceras faríngeas. Estudios previos sugieren que el eritema laríngeo aislado puede ser un marcador pobre para asociar con RGE debido en parte a limitaciones de la fibra óptica o la fuente de luz. Los otorrinolaringólogos basan el diagnóstico de patología laríngea asociada a reflujo en la presencia de una constelación de signos que incluyen edema, eritema, erosiones, cambios interaritenoideos y en la pared posterior de la faringe.

Se requieren nuevos estudios a larga escala para determinar la sensibilidad de estos signos para detectar RGE. Esto es importante debido a que un examen anormal en un paciente con síntomas faríngeos en el que se detectan estos signos usualmente desencadena una cascada de eventos para detectar y tratar el RGE. En un estudio reciente para determinar la prevalencia de los signos laríngeos en 105 pacientes sanos que no tenían síntomas laríngeos o de reflujo, determinó que el 87% de los pacientes tenían al menos 1 signo anormal en la laringe.

Los tres signos mas comunes identificados fueron la barra interaritenoidea, el eritema de la pared media aritenoidea y los cambios de la pared posterior de la faringe. Muchos de estos signos observados en individuos sanos son considerados patognomónicos de compromiso laríngeo por RGE, pero están significativamente asociados con la presencia de otras causas de irritación laríngea como congestión nasal crónica y goteo nasal posterior.

Debido a la baja especificidad de estos signos existe potencialmente un sobrediagnóstico de RGE.  Existen dos sitios de la laringe cuyo compromiso es mas específico de injuria por RGE: eritema de la pared posterior del cricoides y eritema o edema de las cuerdas vocales.
Los estudios realizados muestran que la Phmetría de 24hs puede no ser el gold standard para el diagnóstico de RGE atípico. Solo el 50% de los pacientes con signos laringoscópicos de RGE tienen exposición esofágica anormal al ácido. Los probes de Phmetría proximal y distal tienen como máximo una sensibilidad del 50 y 75% respectivamente para detectar RGE en pacientes con síntomas típicos. Los pacientes con sospecha de laringitis por reflujo tienen significativamente mas exposición al ácido en la hipofaringe que en el esófago proximal o distal.

Hallazgos recientes indican que aquellos con reflujo hipofaríngeo anormal en la Phmetría, no responden mejor a la terapia supresora del ácido que aquellos en los que no se detecta ácido. La confusión para utilizar la Phmetría en este grupo de pacientes es lo que llevó a algunos médicos a realizar la terapia empírica en los casos de patología laríngea relacionada con RGE, mientras otros todavía creen que la Phmetría debe ser realizada temprano. A pesar de esto, la Phmetría puede ser utilizada para evaluar la respuesta al tratamiento para normalizar la exposición esofágica al ácido.