Enfermedades difusas del Sistema Nervioso Entérico

Las enfermedades difusas del SNE que pueden afectar las funciones gastrointestinales a distintos niveles, se deben a desórdenes degenerativos hereditarios, causas infecciosas, anormalidades del desarrollo, síndromes paraneoplásicos y enfermedades infiltrativas.

Esófago

Al igual que en el resto del intestino, en el esófago hay múltiples tipos de neuronas incluyendo las motoneuronas (exitatorias e inhibitorias), neuronas sensitivas e interneuronas (exitatorias ascendentes e inhibitorias descendentes). Las motoneuronas exitatorias del esófago liberan acetilcolina, la cual actúa sobre los receptores muscarínicos  produciendo la contracción del músculo longitudinal proximal en primer término, seguido por la contracción del  músculo circular adyacente para ayudar a la propulsión del bolo.

Otros neurotransmisores exitatorios incluyen la sustancia P y otras taquikininas, opioides y neuropéptidos K y gamma. Al mismo tiempo que las motoneuronas exitatorias están actuando proximalmente, las motoneuronnass inhibitorias liberan oxido nítrico (ON), VIP, péptido activador de la adenil ciclasa pituitaria o adenosina trifosfato (ATP), produciendo la relajación de los músculos distales al bolo.

La peristalsis normal del esófago se basa en la onda de inhibición propagada, seguida de la onda de contracción propagada. La deglución inicia esta onda de inhibición y la relajación simultánea del esfínter esofágico inferior (EEI), produciendo una onda propulsión de 4 cm/seg. Después de una onda peristáltica existe un período refractario durante el cual las neuronas son resistentes a la despolarización, explicando el principio de la inhibición deglutoria.

Esta ocurre cuando una deglución posterior inhibe rápida y completamente la onda de contracción producida por una deglución previa.  Los estudios sugieren que el espectro de los desórdenes primarios de la motilidad podrían ser el resultado de la falla progresiva de esta inhibición.

Acalasia

La acalasia que es la falla en al relajación del EEI y la ausencia de peristalsis esofágica, fue descripta por primera vez hace 300 años por Willis, quien escribió sobre un paciente con un esófago dilatado el cual fue tratado exitosamente con una dilatación con un hueso de ballena.

La acalasia se caracteriza por  la pérdida totalde las neuronas mientéricas del esófago  o por la pérdida  selectiva de las neuronas inhibitorias del plexo mientérico. La marcación inmunohistoquímica muestra la pérdida de las meuronas que contienen VIP. El otro mediador inhibitorio, el ON,  es el neurotransmisor final disparado por las neuronas VIPérgicas.

La óxido nítrico sintetaza está ausente en el EEI en los pacientes con acalasia, y ésta pérdida resulta en la disfunción de las neuronas inhibitorias, llevando a la aperistalsis en el cuerpo del esófago impidiendo así la relajación del EEI.

La causa de la pérdida de las neuronas inhibitorias mientéricas es desconocida. La infección con Tripanosoma cruzi destruye las neuronas mientéricas, sugiriendo que ésta infección podría desencadenar la acalasia en algunos pacientes. En un estudio se encontró que en 2/3 de los pacientes con acalasia existía un autoanticuerpo nativo contra las neuronas del tracto gastrointestinal superior, lo que sugeriría una patogénesis autoinmune de la enfermedad.

La explicación de la etiología genética resultó en datos controversiales en lso estudios de gemelos homocigotas. Además, la infiltración del esófago y del área esfinteriana por tumores o cambios postquirúrgicos  pueden causar dilatación esofágica y aperistalsis, llamada pseudoacalasia. La inyección de toxina botulínica impide la liberación de acetilcolina en el EEI, produciendo la relajación del EEI.

Espasmo esofágico difuso y otros desórdenes de la motilidad

El espasmo esofágico difuso (EED) es un desorden primario de la motilidad esofágica definido por anormalidades manométricas en el músculo liso del esófago que consiste en contracciones no propulsivas, simultáneas, generalmente de duración y amplitud prolongada, en forma intermitente. Es interesante señalar que estos pacientes tiene ondas peristálticas la mayor parte del tiempo.

Generalmente se presenta entre los 40 y 50 años. Los pacientes consultan por dolor de pecho y disfagia a sólidos y líquidos. La etiología es desconocida pero se podría vincular a reflujo ácido, hipersensibilidad visceral, distensión luminal e isquemia del músculo esofágico. En un estudio hasta el 50% de los pacientes con EED tenían síntomas compatibles con&nbs