Los pacientes con diabetes, insuficiencia renal o ambas deben ser instruidos en las modificaciones del estilo de vida según lo propuesto por el VI JNC.

Cuando las cifras arteriales son superiores a 130/85 debe comenzarse tratamiento medicamentoso. Si el rango a disminuir es menor a 15/10 mm Hg, puede utilizarse el tratamiento con IECA solo.

Cuando la diferencia a disminuir es superior a 15/10, entonces se propone realizar un tratamiento combinado, comenzando con la asociación de dos fármacos.

La asociación de IECA con un diurético aparece en primera instancia como la combinación ideal, dado que ambas drogas han demostrado reducir la incidencia de eventos cardiovasculares y la progresión de la nefropatía.

Si con esta asociación no es suficiente, se propone sumar un calcio antagonista, fármacos que han demostrado efectos aditivos a los anteriores en el control de la presión arterial. En caso de lograr el adecuado control tensional, se sugiere indicar un comprimido con una combinación de productos a dosis fijas, a fin de mejorar el cumplimiento del tratamiento.

Si a pesar de esto persisten cifras tensionales elevadas, deberá decidirse agregar otro fármaco. Para ello, en caso que el paciente presente una frecuencia cardíaca basal de 83 latidos por minuto o superior, se agregará un beta bloqueante. De otra manera, se sumará un calcio antagonista de otro subgrupo, ya que se ha demostrado el efecto sinérgico de diferentes fármacos de esta familia.

En caso de no lograr el control de la presión arterial, se sugiere considerar la consulta con un especialista pudiendo intentarse el tratamiento con un alfa bloqueante.

El médico debe saber que es necesario a veces esperar un tiempo para alcanzar las cifras tensionales objetivo. A veces, un paciente tarda 4 a 6 meses en lograrlo.

Comentarios finales

La presión arterial objetivo en un paciente diabético debe ser por debajo de 130/80 mm Hg. Se recomiendan niveles inferiores (en el orden de 125/75 mm Hg) en diabéticos que tienen una proteinuria mayor a 1 g/d. Todos los pacientes con diabetes o insuficiencia renal deberían ser tratados con un IECA como parte del manejo de sus cifras de presión arterial, a menos que esté contraindicado. Una alternativa a los IECA podría ser el uso de bloqueadores de los receptores de angiotensina, si bien no existen hasta ahora ensayos clínicos que avalen completamente dicha indicación.

Como segunda droga, puede considerarse el agregado de un diurético o un calcio antagonista.

Los clínicos deben tener presente entonces que muchas veces es necesario el tratamiento con dos o hasta tres drogas para alcanzar los niveles de presión arterial objetivo.