La interpretación subjetiva de la evidencia médica

Los expertos a menudo discrepan subjetivamente sobre cómo interpretan la misma evidencia y qué recomendaciones derivan de ella. ¹ Los procesos meticulosos para resolver puntos de vista divergentes en los esfuerzos de desarrollo de directrices, por ejemplo, pueden no eliminar la subjetividad. Incluso las organizaciones más prestigiosas a veces tienen recomendaciones de directrices diferentes. Los desacuerdos subjetivos pueden ser comunes, extremos e inquietantes cuando la evidencia es limitada y evoluciona rápidamente, como ocurre en muchas cuestiones relacionadas con la COVID-19. Sin embargo, existe subjetividad y surgen diferencias incluso para enfermedades comunes donde la evidencia se ha acumulado y evaluado durante décadas. Por ejemplo, el Colegio Estadounidense de Médicos, la Sociedad Estadounidense del Cáncer y el Grupo de Trabajo de Servicios Preventivos de EE. UU. (USPSTF) varían en cuanto a cuándo iniciar la detección del cáncer colorrectal y los métodos de detección preferidos. ^{2 - 4} Las recomendaciones para la detección del cáncer de mama y la depresión se han debatido durante décadas.

Naturalmente, se espera que las recomendaciones evolucionen a medida que se desarrollen nuevas pruebas. Sin embargo, diferentes expertos y comités de directrices a menudo tienen diferentes criterios de selección y juicios sobre qué nueva evidencia vale la pena considerar y qué tan valiosa puede ser. Por ejemplo, mientras que el USPSTF no recomienda el uso de la puntuación de calcio de las arterias coronarias para evaluar el riesgo cardiovascular, numerosas directrices de sociedades de cardiología profesional, como el Colegio Americano de Cardiología/Asociación Americana del Corazón, sí lo recomiendan. La mayoría de los miembros del USPSTF son generalistas, mientras que la mayoría de los miembros de los comités de directrices de las sociedades especializadas son especialistas.

Los especialistas pueden ver la misma evidencia de manera diferente que los generalistas.

Los expertos también pueden formular recomendaciones de manera diferente si saben que sus declaraciones afectarán la cobertura del seguro o la póliza real. La Ley de Atención Médica Asequible exige que las recomendaciones de detección de nivel A o B del USPSTF deben ser cubiertas por aseguradoras privadas sin costos para los pacientes. Los miembros del USPSTF ciertamente son conscientes de la importancia de sus recomendaciones con respecto a la cobertura de seguros. Podrían verse influenciados por este mandato legal para evitar una “declaración I” (es decir, pruebas insuficientes, no se requiere cobertura de seguro).

Diferentes métodos de desarrollo de guías pueden conducir a diferentes recomendaciones. Por ejemplo, el USPSTF sigue un enfoque bien documentado, que incluye una síntesis de datos independiente producida por un centro de evidencia. Muchas directrices siguen el enfoque popular de Calificación, Evaluación, Desarrollo y Evaluación de Recomendaciones (GRADE). Los datos de validación para cada paso del proceso sugieren una reproducibilidad relativamente buena. Sin embargo, la suma de la variabilidad en todos los pasos puede llegar a ser sustancial ⁵ y no se comprende bien. Los grupos de expertos pueden formular las preguntas relevantes de manera diferente, seleccionar diferentes datos para incluirlos y sopesar aspectos de la evidencia de manera diferente. Por ejemplo, el USPSTF se basa en datos de ensayos clínicos aleatorios (ECA) y resta importancia a los estudios de modelado. Por el contrario, un estudio de modelado condujo en parte a un cambio en las recientes directrices de detección del cáncer de pulmón de la Sociedad Estadounidense del Cáncer. ⁶

Las sociedades especializadas y los grupos de defensa, en particular los que representan a los pacientes, reciben un apoyo sustancial de la industria, lo que puede influir en sus recomendaciones. Sin embargo, incluso sin conflictos financieros, el sesgo de lealtad y la ideología también pueden dar forma a las recomendaciones, especialmente para temas polémicos como la COVID-19, la detección del cáncer o la nutrición. Independientemente de los conflictos de intereses financieros, los grupos de pacientes y profesionales pueden incluir miembros que tienen creencias sólidas y, a veces, expresan una defensa abierta y un activismo apasionado.

En la mayoría de las intervenciones médicas, la evidencia suele ser tan débil que las recomendaciones dependen en gran medida de opiniones subjetivas. ⁷ Las recomendaciones también pueden verse afectadas no solo por la evidencia sobre intervenciones específicas, sino también por otras intervenciones disponibles. Por ejemplo, con respecto al tratamiento farmacéutico de la obesidad en adolescentes, la Academia Estadounidense de Pediatría recientemente le dio una recomendación B, a pesar de la evidencia limitada. ⁸ Quizás los miembros del comité estuvieron influenciados por la creciente prevalencia de la obesidad y la falta de un tratamiento conductual eficaz para la obesidad en los adolescentes.