Anomalías congénitas en el lactante de madre diabética
|
Resumen: La diabetes mellitus está aumentando en todo el mundo. Muchas personas que viven con diabetes desconocen el diagnóstico, incluidas las mujeres en edad fértil. Los clínicos deben manejar los conocimientos actuales sobre las anomalías congénitas asociadas a la diabetes materna y ser capaces de identificar a las madres con riesgo de tener descendencia con alteraciones congénitos. |
INTRODUCCIÓN
La diabetes mellitus (DM) es una de las enfermedades crónicas más frecuentes que afectan al ser humano.1 Existen muchas formas diferentes de diabetes, con diferentes etiologías y manifestaciones clínicas, siendo el rasgo común entre ellas la hiperglucemia.2 En 2019, aproximadamente el 15,8% de las mujeres experimentaron algún grado de hiperglucemia durante el embarazo; de ellas, el 83,6% se debieron a diabetes mellitus gestacional (DMG), el 7,9% a diabetes pre gestacional y el 8,5% a diabetes diagnosticada por primera vez durante el embarazo.1
Las mujeres con diabetes mal controlada al principio del embarazo multiplican por nueve el riesgo de dar a luz a un neonato con una malformación congénita.3 La tasa de malformaciones congénitas en las mujeres afectadas por DM tipo 1 establecida es idéntica a la de las que padecen DM tipo 2 establecida.4 Si bien es cierto, la asociación de anomalías congénitas en la descendencia de aquellas con DMG materna sigue sin estar clara. 4, 5, 6 Además, la diabetes tiene más probabilidades de provocar un aborto espontáneo o un mortinato.7
MECANISMOS
Múltiples mecanismos están implicados en la patogénesis de los defectos congénitos inducidos por la diabetes.
Siendo la hiperglucemia la característica unificadora de las diferentes formas de DM, la exposición embrionaria y fetal a altas concentraciones de glucosa es un factor teratogénico principal.8 Se ha demostrado que los niveles de hemoglobina A1c utilizados como indicador del control glucémico en mujeres diabéticas se correlacionan con las tasas de anomalías congénitas.9 El momento de exposición crucial para el desarrollo de anomalías congénitas en bebés de madres diabéticas es durante la organogénesis, que tiene lugar entre las semanas 2 y 8 de gestación.10
Incluso una breve exposición periconcepcional a la hiperglucemia es suficiente para socavar el desarrollo embrionario.11 Baack y colaboradores, en un estudio con animales, demostraron que incluso en ausencia de DM, la hiperglucemia era capaz de causar defectos congénitos en la descendencia.12 Se ha demostrado que una concentración elevada de glucosa es capaz de alterar la metilación del ADN de genes cruciales implicados en el desarrollo embrionario.13
Li y colaboradores demostraron que los productos finales de glicación avanzada (AGE), cuya producción se acelera en condiciones de hiperglucemia, son capaces de inducir defectos congénitos incluso en ausencia de hiperglucemia propiamente dicha.14 Se ha demostrado que la DM experimental en modelos animales está asociada con la sobreproducción de especies reactivas de oxígeno (ROS) y el desorden de la defensa antioxidante.15
La hiperglucemia promueve la entrada de glucosa en las células embrionarias y, como resultado, las mitocondrias reciben una sobrecarga metabólica que se traduce en un aumento de la formación de ROS.16 El estrés oxidativo excesivo conduce entonces a daños en el ADN, alteración del microARN e interrupción de diversas vías de señalización, todo lo cual da lugar a un desarrollo aberrante de los órganos.17,18, 19, 20, 21
Los experimentos de laboratorio han demostrado que las anomalías congénitas pueden revertirse mediante el tratamiento con antioxidantes como la N-acetilcisteína, el resveratrol y la melatonina.22,23, 24 Además, se ha demostrado que la hiperglucemia altera la homeostasis del calcio intracelular, lo que conduce a la perturbación de la función de los orgánulos y al consiguiente aumento de la apoptosis. 25
SISTEMA NERVIOSO CENTRAL
Se sabe que la diabetes materna perturba el desarrollo del sistema nervioso central y causa defectos congénitos.13, 26, 27, 28, 29
El sistema nervioso central se encuentra entre los sistemas comúnmente afectados en un bebé de madre diabética. Los defectos congénitos más frecuentes son defectos del tubo neural, holoprosencefalia e hidrocefalia.30, 31
Otros defectos del sistema nervioso central asociados a la diabetes materna son la esquizencefalia, la agenesia del cuerpo calloso y los hamartomas.32, 33, 34, 35 Los defectos del tubo neural son un grupo heterogéneo de deformidades caracterizadas por una abertura en la columna vertebral o en el cráneo, resultado de un fallo en el cierre normal del tubo neural durante el desarrollo embrionario temprano.36, 37
La anencefalia se caracteriza por la ausencia de las porciones principales del cráneo y el cerebro como resultado de un fallo en el cierre del neuroporo rostral. 38 El encefalocele es un defecto consistente en una herniación en forma de saco del tejido neural a través de una abertura en el cráneo.39
La exencefalia se caracteriza por la ausencia total o parcial de los huesos del techo del cráneo con un cerebro correctamente formado.
La espina bífida se produce cuando la columna vertebral está dividida (bífida) como resultado de un fallo en el cierre del tubo neural embrionario en el extremo posterior durante la cuarta semana de desarrollo embrionario. Puede manifestarse como meningocele, mielomeningocele o espina bífida oculta.37
La holoprosencefalia es una anomalía de la formación del cerebro en la que se observa ausencia total o parcial de división en hemisferios. Los síntomas de esta afección incluyen una formación facial anormal con el desarrollo de ciclopía, nariz en probóscide (o ausencia de nariz), labio leporino y paladar hendido.40
La sintelencefalia es una anomalía rara en la que la escisión del prosencéfalo está ausente en la región de las partes posteriores de los lóbulos frontal y parietal, observándose una escisión interhemisférica normal anterior y posterior a la región afectada.41
SISTEMA CARDIOVASCULAR
Los defectos cardíacos congénitos más comunes asociados a la diabetes materna incluyen el tronco arterial persistente, el defecto septal auriculoventricular, la heterotaxia y el complejo de ventrículo único.42
La cardiogénesis es un proceso elaborado en el que intervienen numerosos tipos de tejidos. Entre los mecanismos causales de los defectos cardíacos inducidos por la diabetes se encuentran la desregulación de las vías de señalización del factor 1 inducible por hipoxia, la señalización notch, la señalización de integración relacionada con wingless y el factor b de crecimiento transformante.18, 43, 44, 45, 46
El tronco arterial persistente es un defecto que presenta una comunicación interventricular (CIV), una única válvula troncal y un único tracto de salida ventricular. La sangre venosa pulmonar se mezcla con la sangre venosa sistémica a nivel de la CIV y luego se expulsa a la gran arteria única.4, 48 El defecto surge de la creación incorrecta de la pared septal conotruncal, y la raíz troncal común no se separa en tractos de salida aórtico y pulmonar.49
El defecto del tabique auriculoventricular, también conocido como "defecto del canal auriculoventricular", es un defecto cardíaco que se caracteriza por un nivel variado de los defectos del tabique auricular y ventricular junto con un orificio auriculoventricular único o parcialmente dividido.50 Este defecto es el resultado del fallo de fusión de las almohadillas endocárdicas. Estas almohadillas constituyen estructuras mesenquimatosas bulbosas emparejadas (superior e inferior) que se desarrollan tempranamente en la embriogénesis en la unión auriculoventricular. Se desarrollan uno hacia el otro y finalmente se fusionan a las 4 semanas de desarrollo para formar un tabique continuo y posteriormente formar las válvulas. La falta de fusión da lugar a diferentes grados de defectos del tabique auriculoventricular.51, 52 Se ha demostrado que los embriones de embarazos diabéticos presentan un desarrollo deficiente de las almohadillas endocárdicas.53, 54
Heterotaxia es un término amplio que abarca diversas afecciones caracterizadas por una disposición anómala de los órganos torácicos y abdominales a lo largo del eje izquierda-derecha del corazón que no puede describirse como situs inversus.55, 56 Existe una amplia variedad de lesiones de la estructura cardiaca que pueden implicar anomalías auriculares, anomalías conotruncales, defectos del canal auriculoventricular, retorno venoso anómalo total y parcial y anomalías del flujo de salida ventricular.57
También pueden estar presentes anomalías venosas sistémicas y diversas arritmias.57, 58
El complejo ventricular único es una suma de anomalías cardiacas congénitas en las que 1 de los ventrículos está sustancialmente subdesarrollado o no se ha formado el tabique interventricular.59 Este defecto se origina durante las primeras 8 semanas de desarrollo.60
Entre otros defectos cardíacos congénitos asociados con menor frecuencia a la diabetes se encuentran la tetralogía de Fallot, la D-transposición de grandes arterias, la doble salida del ventrículo derecho, el retorno venoso pulmonar anómalo, la coartación de aorta y la ventana aortopulmonar.:42, 61 Los datos en animales también han demostrado que la diabetes pre gestacional puede perjudicar el desarrollo de la vasculatura coronaria y causar hipoplasia de las arterias coronarias.20
ÁREA CRANEOFACIAL
Los defectos craneofaciales encontrados en niños de madres diabéticas incluyen hendiduras orofaciales, el espectro del trastorno óculo-aurículo-vertebral (OAVD), anoftalmia y microftalmia, cataratas, coloboma, atresia coanal y otros. 5, 62
Las hendiduras orofaciales se desarrollan como consecuencia de un desarrollo embrionario aberrante del complejo nasomaxilar. Pueden definirse por la ausencia de continuidad del paladar, la región superior, márgenes alveolares y labio superior. Los defectos pueden ser de diversos grados y lateralidades.63, 64 En ocasiones, los defectos de hendidura pueden involucrar otras diversas estructuras óseas y de tejidos blandos de la cara.65 Tales defectos también han sido asociados con DM materna.66
El espectro de trastorno óculo-aurículo-vertebral (OAVD) incluye un grupo heterogéneo de trastornos caracterizados por anormalidades de las estructuras derivadas del primer y segundo arcos faríngeos durante la embriogénesis.67 Estos trastornos, como su nombre indica, se caracterizan por anomalías del oído, los ojos y la columna vertebral.
El espectro se subdivide en 3 trastornos: OAVD, macrosomía hemifacial y síndrome de Goldenhar.
Las características clínicas asociadas también incluyen anomalías cerebrales y retraso del desarrollo.67 Teniendo en cuenta que la mayoría de las anomalías se encuentran en las estructuras derivadas de las células de la cresta neural, se ha planteado la hipótesis de que la diabetes materna mal controlada perturba la migración cefálica de las células de la cresta neural.69 Además, se ha sugerido que la causa podría ser la alteración de la ruta del gen Pax3 por la hiperglucemia y el consiguiente estrés oxidativo.70
Comentarios
Para ver los comentarios de sus colegas o para expresar su opinión debe ingresar con su cuenta de IntraMed.
