Colecistite isquêmica

A colicistite descreve amplamente a inflamação do tecido da vesícula biliar e do ducto cístico.

Geralmente, com frequência esta inflamação ocorre devido a um processo obstrutivo que envolve o ducto cístico, o que pode ser secundário a uma colelitíase ou a uma compressão externa. Especificamente, os autores propuseram referir-se à causa da colecistite não obstrutiva como “isquêmica”, com ênfase na singularidade do cenário clínico, diagnóstico, manejo e prognóstico para esta população de pacientes.

As diversas formas de colecistite sempre foram distinguidas, principalmente com base no diagnóstico por imagem, identificando cálculos biliares (ou, em raras circunstâncias, compressão externa). Contudo, em todas as circunstâncias, a ausência desses não equivalem ao diagnóstico de colecistite não obstrutiva.

A taxa de achados ultrassonográficos falso-negativos para avaliação de cálculos biliares é de aproximadamente 1% a 4%. Por exemplo, pequenos cálculos biliares (<4 mm) ou cálculos na presença de lama biliar ou pólipos foram descritos no contexto de resultados ultrassonográficos falso-negativos. Por outro lado, para casos selecionados de gases contendo cálculos biliares, a única evidência de sua existência no diagnóstico por imagem é a bolsa de ar visível que dificulta o diagnóstico.

Em sua prática institucional, os autores descobriram que aproximadamente 2% dos pacientes apresentavam história clínica clássica consistente com colecistite obstrutiva aguda sem evidência de cálculos biliares na ultrassonografia. Apesar desta apresentação clínica inicial, foram identificados cálculos biliares no centro cirúrgico ou no exame anatomopatológico final. Assim, para definir com precisão a colecistite acalculosa não obstrutiva, um diagnóstico patológico que exclua cálculos biliares é ideal. Por outro lado, a história de cólica biliar não pode ser ignorada no caso de imagens diagnósticas negativas.

A colecistite não obstrutiva é rara e representa <10% de todos os diagnósticos de colecistite em adultos. Ao contrário da obstrutiva, que geralmente depende da história do paciente e dos achados de imagem, o diagnóstico da não obstrutiva depende do quadro clínico.

Embora a fisiopatologia da colecistite não obstrutiva não seja completamente compreendida, ela se distingue da obstrução mecânica do ducto cístico. Suspeita-se que a fisiopatologia da colecistite que se apresenta em um paciente gravemente enfermo com estado hipovolêmico (por exemplo, ausência prolongada de nutrição oral, hipotensão sistêmica, diminuição do débito cardíaco) surge da má perfusão do tecido da vesícula biliar. Isto é evidenciado em um estudo que comparou a vasculatura em amostras pós-colecistectomia de vesículas biliares com conteúdo de cálculos vs. amostras sem cálculos.

É notável que a presença de cálculos esteve associada à dilatação das arteríolas na microangiografia da vesícula biliar, com padrões de enchimento regulares, enquanto nas amostras sem cálculos a microangiografia mostrou vasos irregulares preenchendo áreas mal perfundidas. A resposta inflamatória associada produz edema da mucosa que é acompanhado por diminuição da contratilidade da vesícula biliar. Ocorre então estase biliar e aumento da viscosidade biliar e da pressão intraluminal.

A estase biliar juntamente com a hipoperfusão causa isquemia e concomitante colonização de bactérias levando à colecistite.

A colecistite provavelmente causará febre e leucocitose. No entanto, como os pacientes gravemente enfermos apresentam múltiplos problemas médicos, a patologia da vesícula biliar pode não ser considerada a causa da febre e da leucocitose.

Por outro lado, no caso de paciente grave, em que não há informação sobre o mesmo, nem relato de sintomas, com menor resposta ao exame físico que identificaria com segurança a sensibilidade no hipocôndrio direito, o diagnóstico de Colecistite pode passar despercebido. Se a doença permanecer não reconhecida, pode ocorrer necrose e perfuração da parede da vesícula biliar.

A isquemia da vesícula biliar como etiologia da colecistite não obstrutiva deriva de estar associada ao estado crítico de pacientes muito enfermos devido a sepse, choque cardiogênico ou hipovolêmico, trauma, queimaduras de grande superfície (>30%) ou após cirurgias, como laparotomias exploratórias. Por outro lado, a artéria cística é limitada e, portanto, altamente suscetível à isquemia.

A colecistite não obstrutiva foi diagnosticada em certos casos não consistentes com hipoperfusão ou isquemia, mas também não parece estar relacionada com obstrução mecânica. Estes casos incluem colecistite não obstrutiva no contexto de:

1 Estados de jejum prolongado ou naqueles que recebem nutrição parenteral total.

2 Vasculite biliar em pessoas com doenças autoimunes (por exemplo, lúpus sistêmicos, doença de Kawasaki).

3 Processos infecciosos em pessoas imunocomprometidas (por exemplo, AIDS).

4 Calcificação sintomática da vesícula biliar comumente conhecida como “vesícula biliar de porcelana”.

Esses pacientes receberam classicamente o diagnóstico de colecistite acalculosa, mas clinicamente se comportam de maneira diferente e têm um prognóstico muito melhor do que pacientes com o mesmo diagnóstico (colecistite isquêmica) internados na unidade de terapia intensiva (UTI).

Para estes cenários clínicos raros, como vasculite biliar ou amostras de vesícula biliar contendo microrganismos oportunistas, os pacientes apresentam-se num ambiente de cuidados não críticos onde a história e a sintomatologia foram discutidas, que são fundamentais para restringir o diagnóstico a uma patologia dentro da árvore hepatobiliar.

Além disso, as modalidades terapêuticas adequadas alinham-se com aquelas para pacientes que apresentam colecistite obstrutiva devido a cálculos biliares. Este argumento valida ainda mais a necessidade de distinguir a colecistite isquêmica desses outros cenários clínicos de colecistite não obstrutiva.

Dada a raridade de outras causas de colecistite acalculosa fora do ambiente da UTI, é praticamente melhor que o médico se concentre na colecistite obstrutiva e na colecistite isquêmica.

> Colecistite isquêmica

Embora a colecistite acalculosa possa resultar de uma variedade de processos fisiopatológicos, as formas mais importantes para a prática clínica são aquelas que ocorrem devido à isquemia da vesícula biliar no contexto de uma condição crítica de pacientes doentes com outras comorbidades (por exemplo, doença sistêmica, hipoperfusão, politrauma).

Esses pacientes têm um prognóstico substancialmente pior do que o da colecistite obstrutiva, com uma taxa de mortalidade que chega a 50%.

Portanto, é importante que esta população de pacientes seja rotulada de forma diferente de outros processos não obstrutivos menos importantes, como estase biliar, condições autoimunes ou pacientes cujos cálculos simplesmente não são visualizados pelos exames de imagem na apresentação inicial. Para eliminar a ambiguidade, o termo mais apropriado para esta população de pacientes é “colecistite isquêmica”. Assim, um paciente que dá entrada no pronto-socorro e cujos cálculos não são visualizados pela imagem não corresponde ao diagnóstico de colecistite isquêmica.

Distinguir a colecistite isquêmica de outras formas de colecistite acalculosa é importante porque afeta pacientes gravemente enfermos ou que sofrem de doenças crônicas. Em última análise, afirmam, a introdução do conceito de colecistite isquémica pode ser benéfica porque remodela o quadro relacionado com a avaliação, tratamento e monitorização da patologia biliar obstrutiva e não obstrutiva.

A colecistite isquêmica será o foco da discussão, pois a coorte de pacientes afetados por esta condição é única, tem apresentações clínicas obscuras, requer modalidades diagnósticas auxiliares juntamente com um alto grau de suspeita e normalmente requer intervenções terapêuticas diferentes em comparação com pacientes com colecistite obstrutiva devido para cálculos biliares.

Consistente com a fisiopatologia da colecistite isquêmica, a coorte afetada por essa condição inclui pacientes gravemente enfermos, internados na UTI e que sofrem de estados de baixo fluxo (por exemplo, sepse, falência múltipla de órgãos, politraumatismo, baixo débito cardíaco, grandes queimaduras superficiais). Febre e leucocitose são sinais comuns em pacientes internados na UTI e podem refletir uma variedade de fatores subjacentes que levam os médicos a considerarem um amplo diagnóstico diferencial.

A ausência de um exame físico confiável desta coorte não exclui a sua necessidade, pois os pacientes podem ter processos infecciosos (por exemplo, infecções de tecidos moles, abscessos perianais) que podem ser identificados durante o exame e tratados posteriormente. No entanto, é improvável que o exame físico oriente o diagnóstico de colecistite isquêmica. Assim, após abordar fontes comuns de infecção (por exemplo, cateteres pulmonares, urinários e venosos de demora), deve-se considerar a possibilidade de processos dolorosos intra-abdominais, como colecistite isquêmica.

Ao considerar a patologia intra-abdominal, os médicos podem solicitar estudos laboratoriais adicionais, como testes de função hepática ou marcadores inflamatórios. No entanto, anormalidades nesses valores são comuns em pacientes de UTI com sepse e muitas vezes não são diagnósticas de colecistite isquêmica.

Embora qualquer paciente admitido na UTI com febre inexplicável e leucocitose deva levantar a suspeita de colecistite isquêmica como causa subjacente, existem certos fatores do paciente que tornam o diagnóstico mais provável. Por exemplo, o desenvolvimento da doença em pacientes politraumatizados gravemente enfermos.

Em um dos primeiros relatos ligando trauma grave à “colecistite calculosa”, Lindberg et al. relataram que de 2.412 pacientes em um hospital filipino durante a Guerra do Vietnã, 12 desenvolveram sinais e sintomas de colecistite aguda dentro de 10 a 10 anos, 35 dias após a lesão. Em todos os 12 pacientes, os achados cirúrgicos confirmaram colecistite aguda sem cálculos biliares. Esses tiveram trauma significativo nas extremidades (por exemplo, fratura ou amputação), 7 com lesões nos principais vasos sanguíneos e 8 trauma abdominal que exigiu laparotomia antes do diagnóstico de colecistite.

Outra série relatou que 5 de 1.386 pacientes hospitalizados após sofrerem trauma grave desenvolveram “colecistite calculosa” entre 9 e 58 dias após a admissão. Orlando et al., descreveram 11 casos consistentes com colecistite isquêmica diagnosticados na UTI entre 1980 e 1982. Dentre 9 desses, 4 foram admitidos na UTI após cirurgia abdominal de grande porte, 3 após operações cardiovasculares e 2 após trauma. Os autores sustentam que é provável que a hipotensão tenha sido fundamental na formação de isquemia da vesícula biliar e subsequente inflamação.