Sífilis del embarazo y sífilis congénita
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Resumen: Revisión y actualización sobre sífilis en el embarazo y en la descendencia La sífilis congénita, descripta por primera vez por Gaspar Torella en 1497, se debe principalmente al pasaje transplacentario de Treponema pallidum, y continúa causando importantes consecuencias negativas en todo el mundo.1 Después de una constante disminución de los casos de sífilis primaria y secundaria en Estados Unidos después de 1990, lo que llevó a tener esperanzas de su eliminación, las tasas alcanzaron su punto más bajo en 2001. Desafortunadamente, las tasas posteriormente aumentaron entre hombres y mujeres en edad reproductiva, así como en lactantes, y en 2021, la tasa de sífilis congénita en los Estados Unidos fue la más alta en casi 30 años.2 |
Epidemiología
La sífilis, como muchas infecciones de transmisión sexual (ITS), afecta desproporcionadamente a poblaciones con acceso limitado a la atención médica.2-5
Las tasas anuales de sífilis primaria y secundaria en Estados Unidos entre los nativos americanos y de Alaska, los nativos hawaianos e isleños del Pacífico, y las mujeres negras, en comparación con las mujeres blancas, han aumentado en los últimos 5 años por factores de 8, 4 y 3,5, respectivamente.2,3,5
Junto con el aumento de los casos de sífilis en personas en edad reproductiva,2 los casos de sífilis congénita aumentaron un 754,8% de 2012 a 2021; actualmente, 1 de cada 1.300 nacidos vivos se ven afectados.2 Dado que estos datos reflejan sólo los casos de sífilis identificados y notificados, probablemente representan una subestimación de la incidencia.2,6,7
Los casos de sífilis en la infancia tardía y la niñez temprana entre niños adoptados internacionalmente o refugiados también han ido aumentando.8 Las crecientes tasas de sífilis congénita son anteriores a la pandemia de la enfermedad por coronavirus de 2019 (Covid-19), pero aumentaron aún más a medida que los programas de salud pública cambiaron para responder al Covid-19.2,5,9-13 El efecto de la sífilis no tratada en los resultados de salud materna y neonatal es profundo: se estima que la transmisión de la sífilis de madre a hijo cuesta 3,6 millones de dólares en años de vida ajustados por discapacidad y 309 millones de dólares en costos médicos a nivel mundial.14-16
Patogénesis
La sífilis congénita suele ser el resultado del pasaje transplacentario de T. pallidum al feto durante la infección materna diseminada.
Con menor frecuencia, la infección neonatal ocurre por exposición a lesiones genitales sifilíticas en el momento del parto.17-25 T. pallidum tiene un genoma pequeño con expresión limitada de proteínas de la membrana externa, lo que hace que el organismo sea esencialmente indetectable por el sistema inmune fetal después de la exposición, llevando a una infección fetal persistente.20-22 El riesgo de infección congénita para el feto es del 50 al 70% en embarazos complicados con sífilis temprana, pero disminuye al 15% si la sífilis materna se contrajo más de un año antes del embarazo.2,17-26
La transmisión puede ocurrir en cualquier momento durante el embarazo y se cree que el riesgo de transmisión aumenta con la duración de la exposición gestacional. Sin embargo, la estimación del riesgo puede verse confundida por una infección previa al embarazo.17-25 Datos limitados sugieren que la infección fetal se produce a través de una infección placentaria, seguida de una infección del líquido amniótico, y en última instancia, disfunción hematológica, lo que lleva a hidropesía no inmune, aunque la verdadera secuencia sigue siendo desconocida.17
Detección en la madre
Las pruebas serológicas en la primera visita prenatal son obligatorias en la mayoría de los estados de los Estados Unidos y son recomendadas por las autoridades sanitarias a nivel mundial.27-29 Las directrices sobre ITS de los Centros para Control y Prevención de Enfermedades (CDC) recomiendan repetir los exámenes de detección durante el embarazo a las 28 semanas de gestación y en el momento del parto en mujeres que viven en áreas de alta prevalencia; mujeres que son consideradas con mayor riesgo de contraer sífilis debido a que tienen relaciones sexuales con múltiples parejas, sexo junto con consumo de drogas o sexo transaccional; mujeres que reciben atención prenatal tardía o nula; y mujeres que están encarceladas (o tienen una pareja encarcelada) o que tienen vivienda inestable.27
Aunque no existe una definición consensuada de alta prevalencia, el 95% de los estados informó al menos un caso de sífilis congénita en 2021.2 Una historia social y sexual completa es crucial para la evaluación del riesgo individual. Sin embargo, en una amplia revisión sobre sífilis gestacional, casi la mitad de las pacientes no informaron ningún factor de riesgo,30 lo que indica que la detección basada únicamente en factores de riesgo conductuales puede pasar por alto una importante proporción de infecciones por sífilis.26,31-34
Para capturar mejor los factores de riesgo estructurales para sífilis como redes comunitarias y sexuales, se han desarrollado modelos predictivos que incorporan tasas de sífilis temprana en hombres, tasas de delitos violentos, raza o grupo étnico, urbanicidad, tamaño de la población y presencia o ausencia de un condado vecino con sífilis temprana.35,36 Estas puntuaciones de riesgo tienen una precisión variable a la hora de identificar condados de EE.UU. con un riesgo elevado de sífilis, incluyendo la sífilis congénita. Se necesita más trabajo para trasladar estos hallazgos a un uso práctico.
Presentación clínica de la sífilis durante el embarazo
La presentación clínica de la sífilis no difiere entre mujeres embarazadas y no embarazadas.
La sífilis primaria se caracteriza por uno o más chancros indurados en el lugar de la inoculación, que generalmente son indoloros y ocurren dentro de las 3 semanas posteriores a la exposición, aunque los chancros pueden tener una apariencia atípica y ser dolorosos.27
Después de que la lesión primaria ha resuelto, a menudo aparece una erupción macular durante la fase secundaria. Esta erupción con frecuencia, pero no siempre, afecta las palmas y plantas de los pies, pudiendo ser descamativa. Estas diversas características hacen que el diagnóstico sea un desafío.
Debe distinguirse un exantema sifilítico de otras erupciones que pueden ocurrir durante el embarazo, como la dermatitis atópica del embarazo o el penfigoide gestacional. Las manifestaciones clínicas en la sífilis primaria y secundaria pueden superponerse, particularmente en personas con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH).27,37-40 Los síntomas inespecíficos de la sífilis primaria y secundaria puede resultar en un diagnóstico tardío durante el embarazo.17,24 Otros hallazgos clínicos de la sífilis pueden incluir linfadenopatía, alopecia, condiloma lata y placas en la mucosa oral.27
La resolución de los signos y síntomas de la sífilis define una infección latente, que se detecta únicamente mediante pruebas serológicas. La infección latente adquirida durante el año previo se denomina sífilis latente temprana y su clasificación precisa requiere una entrevista con el paciente, un examen físico, una revisión de los resultados de las pruebas serológicas y del historial de tratamiento, e información sobre el estado de infección de la pareja sexual del paciente (o parejas).27 Hasta una cuarta parte de las personas que no reciben tratamiento tienen sífilis secundaria recurrente dentro del primer año después de la infección y los hallazgos clínicos patognomónicos pueden estar ausentes.24,27 La sífilis permanece latente en aproximadamente el 70% de los casos no tratados pero progresa a sífilis terciaria en el 30% restante.27
Diagnóstico de sífilis durante el embarazo
Se puede utilizar microscopía de campo oscuro, prueba de anticuerpos de fluorescencia directa y tinción inmunohistoquímica o con plata para evaluar las lesiones de sífilis temprana mediante la detección directa de T. pallidum, aunque la mayoría de los entornos clínicos no están equipados para realizar estas pruebas, y la prueba de anticuerpos de fluorescencia directa no está disponible actualmente en los Estados Unidos.
Se dispone de pruebas de amplificación de ácidos nucleicos (siglas en inglés, NAAT) y sus resultados se pueden utilizar para el diagnóstico clínico si están validados por los estándares establecidos en las Enmiendas de Mejoramiento del Laboratorio Clínico. Sin embargo, ningún ensayo que detecte directamente T. pallidum ha sido aprobado por la Administración de Alimentos y Medicamentos (FDA) para uso comercial en los Estados Unidos.27
El diagnóstico serológico de la sífilis es el mismo en personas embarazadas y no embarazadas y pueden ser hecho con el uso del algoritmo tradicional o de secuencia inversa.27 El algoritmo de detección de sífilis tradicional comienza con un inmunoensayo no treponémico (ej., una prueba rápida de reagina plasmática o una prueba del Laboratorio de Investigación de Enfermedades Venéreas [VDRL]), seguida de un inmunoensayo treponémico (ej., ensayo de aglutinación de partículas de T. pallidum [TP-PA]) para confirmación.
En el algoritmo de secuencia inversa, primero se utiliza un inmunoensayo treponémico automatizado, típicamente un inmunoensayo enzimático treponémico o ensayo de quimioluminiscencia, que luego requiere una prueba cuantitativa no treponémica para su confirmación. Debe realizarse una segunda prueba treponémica específica con diferentes antígenos de los utilizados en la prueba treponémica específica original (ej., el ensayo TP-PA) cuando el algoritmo de secuencia inversa genera resultados discordantes.27 Hay más de 18 tipos diferentes de pruebas treponémicas disponibles para su uso en los Estados Unidos, y la elección del algoritmo que se utilizará en una práctica o institución clínica determinada debe basarse en los recursos de laboratorio disponibles, el volumen de pruebas y las poblaciones de pacientes atendidas.27
Se debe considerar que un paciente con resultados reactivos tanto en las pruebas treponémicas como no treponémicas tiene infección activa a menos que el tratamiento previo resulte en una disminución en un factor de 4 del título no treponémico previo al tratamiento adecuadamente documentada y que no existe preocupación por una reinfección según lo descripto en las guías de ITS de los CDC.27
Independientemente del algoritmo de prueba utilizado, los valores cuantitativos no treponémicos se utilizan para monitorear la actividad de la enfermedad y la respuesta al tratamiento en mujeres embarazadas, que es el enfoque utilizado en personas no embarazadas.27
Dado que el tratamiento efectivo de la sífilis durante el embarazo es prioritario, los títulos no treponémicos se evalúan a las 8 semanas después del tratamiento (vs. ≥ 6 meses después del tratamiento en personas no embarazadas) y en el momento del parto, a menos que exista preocupación por una reinfección o el tratamiento haya fracasado.27 Un aumento sostenido de un factor de 4 de los títulos previos al tratamiento puede representar fracaso del tratamiento o reinfección y requiere re tratamiento del paciente.27 Las directrices para el manejo de la sífilis después del parto son las mismas que para las personas no embarazadas.27
Tratamiento de la sífilis durante el embarazo
El único agente antimicrobiano que ha demostrado ser seguro y eficaz para el tratamiento de la sífilis durante el embarazo es la penicilina G benzatínica parenteral, administrada por vía intramuscular según la etapa clínica, un enfoque que no difiere durante el embarazo.27
Si la paciente tiene antecedentes de alergia a la penicilina, se recomienda la evaluación con pruebas cutáneas o una provocación oral con penicilina durante el embarazo.27,41 Si estas pruebas no son factibles o si se confirma una alergia mediada por IgE, se debe realizar una desensibilización hospitalaria.41-46 Una historia de síndrome de hipersensibilidad grave, como el Síndrome de Stevens-Johnson, amerita consulta con un alergista.27
Se ha demostrado que los agentes antimicrobianos distintos de la penicilina no tienen actividad bactericida contra T. pallidum y no se recomiendan para el tratamiento de la sífilis durante el embarazo.27,46-49 Si se utilizan regímenes alternativos durante el embarazo, el recién nacido debe ser evaluado y potencialmente tratado por infección congénita.27 La reacción de Jarisch–Herxheimer ocurre en hasta el 40% de las mujeres tratadas por sífilis durante el embarazo y se caracteriza por calambres, pirexia y mialgias.27,44,45 Debe considerarse el monitoreo continuo de la frecuencia cardíaca fetal por 12 a 24 horas después del tratamiento para confirmar el bienestar fetal si la madre presenta síntomas compatibles con la reacción de Jarisch-Herxheimer.17-24
Aunque no se han realizado ensayos controlados aleatorios que comparen regímenes de dosificación en mujeres embarazadas, estudios de cohortes prospectivos han demostrado más de un 95% de eficacia cuando se utiliza una dosis única de 2,4 millones de unidades de penicilina G benzatínica en la infección temprana, con poco aumento en la eficacia cuando se utilizan dosis más altas o múltiples.17-22
En caso de infección latente tardía o de duración desconocida, se recomiendan tres dosis de 2,4 millones de unidades de penicilina G benzatínica, administradas semanalmente. Si el intervalo entre dosis excede los 9 días, el tratamiento se considera inadecuado y debe reiniciarse.27 Una puesta en escena cuidadosa de la sífilis garantiza el uso adecuado de los agentes antimicrobianos, eliminando la administración innecesaria de dosis adicionales de penicilina G benzatínica, junto con un seguimiento estricto, cuando la sífilis temprana es caracterizada erróneamente como sífilis latente tardía o sífilis de duración desconocida.
Una disminución por un factor de 4 en los títulos maternos no treponémicos puede indicar una respuesta materna al tratamiento, pero no confirma la ausencia de infección neonatal. Cuando se inicia el tratamiento en el tercer trimestre, es posible que no haya tiempo para que los títulos no treponémicos caigan a esos valores antes del parto, lo que complica la confirmación de cura materna y requiere vigilancia continua de la díada expuesta.50-52 Los departamentos de salud locales y la Red Nacional de Centros de Capacitación en Prevención Clínica de ITS (www.nnptc.org) pueden ser recursos invaluables para ayudar a los médicos en las decisiones sobre el manejo de la sífilis.
Diagnóstico y manejo de la infección fetal
La sensibilidad de la microscopía de campo oscuro para visualizar T. pallidum en muestras de amniocentesis varía del 42 al 86%,20,53 pero ésta sigue siendo poco práctica debido a su disponibilidad limitada.20 La prueba de anticuerpos de fluorescencia directa para T. pallidum no está disponible en los Estados Unidos. La prueba de amplificación de ácidos nucleicos tiene una sensibilidad que oscila entre el 75 y el 100%.53-57
Dadas las sensibilidades limitadas de la microscopía de campo oscuro (cuando está disponible) y las pruebas de amplificación de ácido nucleico, la ultrasonografía es el método más comúnmente utilizado para examinar un feto en busca de evidencia de sífilis congénita.24,51,52
La evidencia ecográfica de infección intrauterina, que se puede detectar después de las 18 semanas de gestación, cuando el feto es capaz de generar una respuesta inmune a la infección por T. pallidum, incluye hepatomegalia fetal (en el 80% de los casos); anemia, como lo indica la velocidad sistólica máxima de la arteria cerebral media (33%); placentomegalia (27%); polihidramnios (12%); e hidropesía no inmune (10%).24,51,52,58-64 Sin embargo, la ausencia de anomalías ecográficas no descarta una infección congénita. La prevalencia de sífilis congénita en el momento del parto oscila entre el 12 y el 15% entre los fetos en riesgo sin hallazgos ecográficos de infección congénita.50,51
La anemia fetal y la hidropesía relacionada en general resuelven dentro de las 3 semanas posteriores al tratamiento de la sífilis materna, con posterior normalización de las medidas del hígado fetal y la placenta, que puede tomar hasta 15 semanas después del tratamiento.51 La detección temprana y el tratamiento adecuado antes del tercer trimestre permiten que las anomalías ecográficas resuelvan completamente en la mayoría de los fetos.50,51 En consecuencia, la ecografía debe preceder al tratamiento preparto, ya que los hallazgos anormales, especialmente la hidropesía no inmune, indican un riesgo de complicaciones obstétricas.17,27,50,51
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