Bate-papo sobre terapia hormonal

1 | De acordo com a sua experiência em pacientes no Climatério, quais as indicações para terapia hormonal?

A menopausa é um evento fisiológico e inevitável, acometendo todas as mulheres, mas que traz sérias consequências à saúde das mesmas em função do hipoestrogenismo que a caracteriza, podendo gerar prejuízos à qualidade de vida, além de maiores riscos de doenças futuras.^1,2,3

O posicionamento recente da North American Menopause Society (NAMS) informa que as indicações da terapêutica hormonal da menopausa (TH) reconhecidas pelo Food and Drug Administration (FDA) são o tratamento dos sintomas vasomotores (também chamados de fogachos), a prevenção da perda óssea, o alívio de sintomas geniturinários relacionados ao hipoestrogenismo e o tratamento do hipoestrogenismo prematuro. São concordantes com isso os posicionamentos da International Menopause Society (IMS) e da Associação Brasileira de Climatério (Sobrac).^2,3

Importante ressaltar que a TH é considerada o tratamento mais eficaz para as manifestações do hipoestrogenismo relacionado ao climatério.^2,4

2 | Qual a importância do momento de introdução da terapia hormonal?

Até o início dos anos 2000, pensava-se que a TH tinha efeito de redução do risco cardiovascular em função de resultados de estudos observacionais, destacando-se entre eles o Nurses’ Health Study (NHS).⁵ Mas, em 2002, um estudo randomizado controlado por placebo denominado Women’s Health Initiative (WHI), revelou aumento de risco cardiovascular associado ao uso da TH no braço estroprogestativo do estudo, ou seja, naquele em que mulheres com útero intacto receberam estrogênios conjugados associados ao progestagênio acetato de medroxiprogesterona em comparação ao placebo. Porém, no braço do estudo contemplando mulheres histerectomizadas e que receberam apenas estrogênios conjugados sem progestagênio não houve aumento do risco cardiovascular em comparação ao grupo placebo.⁷

Entretanto, em comparação às mulheres do NHS, as participantes do estudo WHI tinham mais idade no início do tratamento e estavam há mais tempo na pós-menopausa, em hipoestrogenismo, antes de iniciar a TH, além disso, a maioria não apresentava sintomas climatéricos moderados ou intensos,^6,7, diferentemente do observado no estudo NHS, que tinha um perfil de mulheres muito mais parecido com a prática usual de consultórios, ou seja, mulheres mais jovens, com menos tempo de pós-menopausa e com sintomas mais importantes.^9,10 Essas diferenças fizeram surgir o conceito de “janela de oportunidade” e estudos evidenciaram que a TH iniciada proximamente à menopausa pode ter efeitos cardioprotetores ou pelo menos de não aumento de risco.^10,11

Entende-se hoje que o momento de início da TH é de extrema relevância. A NAMS recomenda que a TH seja iniciada antes de 60 anos de idade ou com menos de 10 anos decorridos desde a menopausa, claro que na presença de indicações adequadas e na ausência de contraindicações. Respeitados esses preceitos, geralmente a TH oferece mais benefícios do que riscos.⁴ A IMS e Sobrac têm o mesmo posicionamento sobre a importância da “janela de oportunidade” para início da TH.^2,3

3 | Quais os benefícios da TH além das indicações clássicas?

Segundo o Consenso de TH da Sobrac, há vários benefícios além das indicações clássicas, entre eles, destacam-se:¹³

• Melhora do trofismo genital, o que pode contribuir para melhora da função sexual;

• Efeito positivo no sono;

• Efeitos favoráveis na distribuição gordurosa, dificultando a centralização da gordura;

• Melhora do perfil lipídico e lipoproteico;

• Melhora do metabolismo de carboidratos e diminuição do risco de desenvolver diabetes mellitus, além de menor ocorrência da síndrome metabólica;

• Diminuição da perda de colágeno da pele e contribuição para sua elasticidade e textura;

• Diminuição da progressão da doença aterosclerótica, desde que observado o conceito de “janela de oportunidade”;

• Melhora da qualidade de vida em geral.

4 | Quais os grandes medos trazidos pelas pacientes e como o médico pode tranquilizá-las?

Ao que tudo indica, o principal medo da mulher em relação à TH é quanto ao risco para câncer de mama. Um estudo brasileiro relatou que 87% da população estudada mencionava que câncer de mama era o principal risco da TH. Os demais riscos foram reportados por número muito menor. O segundo risco mais reportado foi de trombose venosa com 37%, ou seja, menos da metade da taxa reportada para câncer de mama.¹⁴

Um grande estudo brasileiro de âmbito nacional e publicado recentemente, o Brazilian Menopause Study, encontrou também essa preocupação com o risco de câncer de mama. Neste estudo, dentre as mulheres que se consideravam bem-informadas sobre TH, 60% acreditavam que esse tratamento se associava a aumento do risco de câncer de mama.¹⁵

 Para tranquilizar as mulheres candidatas à TH é importante reiterar que quando indicada corretamente, na ausência de contraindicações e dentro da janela de oportunidades, há mais benefícios do que riscos potenciais.^2,3,4

No que se refere ao câncer especificamente, embora o estudo WHI tenha revelado aumento de risco de desenvolver câncer de mama, pode haver também redução de risco de outros cânceres, de tal forma que, globalmente, considerando todos os cânceres em conjunto, a TH não aumenta nem diminui o risco oncológico global. Além disso, ao se analisar a taxa de mortalidade por todas as causas juntas, não houve acréscimo de risco associado à TH no estudo WHI.

5 | Por quanto tempo manter a terapêutica hormonal e como suspender esse tratamento?

Não há uma definição clara de duração máxima obrigatória da TH, tampouco definição de limite etário mandatório. Segundo o Consenso de TH da Menopausa da Sobrac, a duração do uso da TH deve ser individualizada, levando-se em conta a análise de benefícios versus riscos, a existência de indicação e ausência de contraindicações e a preferência da paciente. Portanto, a cada consulta de seguimento deve-se avaliar todas essas variáveis e decidir, em conjunto com a paciente, sobre a adequação da continuidade ou não da TH.³

A NAMS também não propõe duração máxima da TH.⁴ Da mesma forma, a IMS reitera não haver razões para impor limitação mandatória de duração da TH.²

6 | Quais são suas diferentes vias de administração? Por favor, comente sobre as grandes vantagens do estrogênio transdérmico?