Dolor pélvico crónico con laparoscopía normal
La mayor conciencia de la endometriosis ha generado la expectativa de que todo dolor pueda ser "visto" en la laparoscopía. Se espera que la laparoscopía encuentre y elimine las lesiones de endometriosis y que los síntomas de dolor desaparezcan. Cualquier duda o incredulidad de los familiares, amigos o profesionales de la salud se mostrará como fuera de lugar. El sufrimiento de la paciente será validado y, como era de esperar, el apoyo llegará si la expectativa de que el dolor "real" visible se ha cumplido. La paciente podría sentirse profundamente decepcionada y avergonzada si su laparoscopía muestra una pelvis normal, sana y probablemente fértil.
La ansiedad y la vergüenza son emociones frecuentes cuando la pelvis normal es siempre el mejor resultado. Este requisito de que el dolor pélvico femenino debe ser visible es un gran e injusto listón de “prueba del dolor” que no se aplica a la mayoría de las demás condiciones dolorosas.
Por ejemplo, generalmente se acepta que la migraña es dolorosa pero no se exige que quienes la padecen tengan síntomas visibles de lesiones cerebrales para comprobar que sus dolores son reales. Puede ser que la paciente celebre la confirmación visual de que el aspecto de pelvis es normal, si comprende que no todo el dolor se puede ver en la cirugía y que su médico continuará trabajando con ella para aliviar su dolor. El apoyo continuará y ella no merece menos atención que las mujeres con endometriosis confirmada. Entonces, el paso siguiente es conocer la causa del dolor para lo cual es necesario replantearse los conceptos sobre el dolor pélvico crónico.
Enfoque para el tratamiento del síndrome de dolor pélvico
Los autores utilizan un enfoque basado en los síntomas adecuados para la práctica general que considera al dolor pélvico como un síndrome de dolor con múltiples síntomas, y como una afección en la que es común hallar endometriosis pero que no necesariamente está presente. En este contexto, no hay necesidad de preocuparse si la laparoscopía no muestra lesiones. La ausencia de hallazgos significa que ahora es menos probable que se requiera cirugía. La paciente puede continuar con un tratamiento de su dolor y de los síntomas relacionados con él.
El síndrome de dolor pélvico (SDP) incluye una amplia gama de síntomas agrupados, tanto dentro como fuera de la pelvis. Como todos los síndromes, ninguno es esencial para el diagnóstico pero todos son más comunes en este grupo que en la población general.
Estos síntomas se pueden dividir en 4 categorías:
- Dolor de órganos pélvicos con o sin endometriosis
- Dolor de los músculos pélvicos
- Dolor generado en el sistema nervioso central (SNC
- Factores psicosociales adicionales, incluidos los acontecimientos vitales adversos tempranos y el estrés psicosocial.
En presencia de endometriosis importante, el tratamiento del dolor y la fertilidad se hace más complejo pero no es esencial. Cuando este enfoque ha sido explicado a la paciente, previo a la laparoscopía se evita su angustia posterior si los resultados de la laparoscopía son negativos. Este enfoque involucra a ginecólogos y profesionales de la salud relacionados, pero es predominantemente un modelo centrado en el médico general que proporciona una matriz para el manejo de los síntomas y reduce el estrés en ambos lados del escritorio de consulta. La confección de la historia clínica se facilita mediante el uso del cuestionario de dolor pélvico disponible a través de la Pelvic Pain Foundation de Australia (www.pelvicpain.org.au).
Figura 1 La gama de síntomas que se agrupan con la dismenorrea en mujeres con dolor pélvico. (Evans et al.)
Dolor de órganos pélvicos con o sin endometriosis
Un escenario de vida común involucra a una niña que estuvo generalmente bien hasta la pubertad. La dismenorrea comienza durante la menarca o poco después y, al principio, la mujer se encuentra bien entre los períodos. En un grupo de pacientes con dismenorrea, después de un tiempo variable, el dolor se torna más complejo.
Otros órganos pélvicos se vuelven sintomáticos y se suman al útero como impulsores de dolor a las manifestaciones individuales del síndrome de dolor pélvico (SDP). Los dermatomas compartidos, los tractos espinotalámicos ascendentes adyacentes y las asociaciones de los músculos pélvicos significan que las sensaciones originadas en cualquiera de estos órganos pueden parecer similares, lo que dificulta que las mujeres diferencien la causa del dolor durante los ataques de dolor.
Figura: La inervación sensorial compartida de los órganos pélvicos a través del nervio hipogástrico hasta segmentos espinales similares. (Reproducido del Profesor P Jobling).
Preguntas útiles
a. ¿Tuvo problemas de vejiga o intestino cuando era niña, antes de que comenzaran sus períodos?
b. ¿Cómo eran sus periodos cuando era adolescente?
c. ¿Tiene algún problema intestinal o vesical ahora?
Estas preguntas ayudan a determinar cuáles de los órganos pélvicos han estado involucrados en el inicio y el impulso del cuadro general del dolor pélvico crónico.
Plan de tratamiento
Este enfoque tiene como objetivo reducir los estímulos de cada órgano sintomático de la pelvis. La dismenorrea proporciona un estímulo al dolor pélvico persistente con cada período menstrual, y el sangrado vaginal prolongado proporcionará un estímulo prolongado.
Cuando la dismenorrea ha sido un importante factor de dolor, tanto del dolor de los músculos pélvicos como de la sensibilización al dolor central, entonces la supresión menstrual evitará el dolor uterino y reducirá el estímulo al espasmo de los músculos pélvicos (a menudo descrito como los peores dolores) y del SNC (donde muchos de se generan los síntomas de malestar). Si bien esto generalmente se logra con la píldora anticonceptiva oral, un progestágeno continuo como 5 mg de noretisterona o 2 mg de dienogest podría ser más efectivo para reducir los síntomas.
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