Qual a relação entre o sono e a dermatite atópica?

A dermatite atópica (DA) é uma condição que afeta até 20% das crianças e 10% dos adultos. Sua característica clínica distintiva é a pele seca, pruriginosa e eritematosa.

A doença é caracterizada por uma interação complexa entre a disfunção da barreira cutânea geneticamente pré-determinada, disbiose cutânea e desregulação imune, com um perfil de citocinas T-helper 2 (Th2).

Além disso, outras comorbilidade estão associadas com a DA, como doenças das vias respiratórias, alergias alimentares, doença ocular atópica e condições autoimunes. Isto significa que a doença dermatológica grave e as comorbilidades associadas possuem um impacto significativo na qualidade de vida tanto dos pacientes como de seus familiares.

A maioria das crianças e adultos com DA experimentam algum grau de alteração do sono.

Mais de 60% dos pais relataram que a DA afeta o sono normal deles e dos seus filhos. Mesmo quando em remissão clínica, as crianças relataram pior qualidade de sono em comparação com seus pares saudáveis.

Um grande estudo que utilizou questionários demostrou que as crianças com DA possuem mais probabilidades de ter pesadelos e despertares precoces pela manhã. Além disso, um outro estudo demostrou a frequência aumentada de despertares noturnos em crianças com DA, que consequentemente dormem menos e adquirem uma maior dificuldade para despertar ao ir à escola do que as crianças sem DA. Assim como foram relatados sonolência diurna e irritabilidade.

Crê-se que a principal causa de alteração do sono em crianças com DA é a coceira noturna.

Embora as crianças sem DA experimentem frequentemente distúrbios do sono durante os primeiros anos de vida, estudos observacionais demonstraram que as com a doença dermatológica correm um risco particular devido a problemas de iniciação do sono relacionados com o prurido.

Em adultos com DA, a intensidade do prurido autorrelatada tem uma ligação significativa com a frequência da insônia e a qualidade do sono. Com a cronicidade, o ciclo do prurido pode tornar-se habitual e as crianças podem continuar a coçar-se na ausência de estímulos pruriginosos, aumentando assim a intensidade dos sintomas.

É frequentemente relatado que na DA que o prurido piora à noite. As teorias para explicar o seu fenômeno envolvem variações noturnas na função da barreira cutânea. A perda transepidérmica de água (TEWL) é uma medida da integridade da barreira cutânea e, na doença, está associada à intensidade do prurido. À medida que a temperatura periférica da pele aumenta à noite (como parte do mecanismo para diminuir a temperatura central), ocorre maior TEWL, intensificando assim o prurido.

As flutuações circadianas na secreção hormonal, incluindo o cortisol, e as variações subsequentes na atividade imunológica também podem aumentar o prurido noturno.

O prurito crônico (PC) se define como a coceira que dura >6 semanas.

O conhecimento atual sobre a fisiopatologia da paralisia cerebral na DA está aumentando. Numa revisão recente, Yosipovich et al., (2018) destacaram a contribuição do sistema nervoso e sua interação com as vias imunológicas na DA associada ao prurido. A CP é mediada por pruritogênios ligados a receptores de pruritogênio localizados em um subgrupo de fibras C aferentes primárias, ou pruriceptores, que fazem sinapse na medula espinhal com aferentes secundários. (Os aferentes secundários ascendem ao tálamo, onde os sinais são transmitidos para diferentes regiões do cérebro que os traduzem em coceira e coordenam a resposta motora de coçar.

Figura 1: Supostos mecanismos entre o sistema periférico e o sistema nervoso central que causam distúrbios do sono na dermatite atópica. Imagem adaptada de Cameron e colaboradores (2024).

As células imunológicas e os queratinócitos liberam fatores pruritogênicos (IL-4, IL-13, IL-31, TSLP, IL-33 e substância P) e outros, que na DA aumentam a sensibilidade ao prurido. Receptores (IL-31, IL-13, IL-33, TSLPR, NK-1R, MRGPRX+ e IL-4) expressos em fibras C independentes de histamina interagem com esses fatores, amplificando ainda mais o prurido. A TSLP e a substância P também podem promover indiretamente o prurido e a inflamação atópica da pele, ativando as células do sistema imunológico Th2.

Na DA, essas células, incluindo eosinófilos e mastócitos, liberam citocinas pruritogênicas de células Th2 e peptídeos neurogênicos que ativam essas vias neuroinflamatórias e estimulam a liberação de mediadores pró-inflamatórios. As interações entre fibras C, queratinócitos e células do sistema imunológico impulsionam o desenvolvimento do PC. Quando um paciente com DA coça, os queratinócitos epidérmicos são lesados, levando à liberação de células imunes pruritogênicas e indiretas. Quando esses pruritogênios se ligam aos nervos pruriceptivos, o paciente tende a continuar coçando, causando o ciclo de "coçar".

Em pacientes com dermatite atópica (DA), o prurido pode ser causado por um limiar mais baixo aos estímulos ou pela sua persistência, mesmo quando o estímulo é removido.

Este fenômeno foi demonstrado em vários estudos nos quais o limiar para prurido provocado eletricamente é menor em pacientes com DA do que nos controles saudáveis. A maior quantidade de moléculas inflamatórias na DA pode aumentar a frequência dos potenciais de ação dos aferentes primários, aumentando a quantidade de neurotransmissores liberados no nível espinhal. Isto pode levar a alterações neuropáticas e funções sensoriais anormais, como hipercinesia, na qual o aumento da percepção do prurido é evocado por estímulos pruritogênicos, e alocinesia, na qual o prurido é evocado por estímulos normalmente não pruritogênicos, como aumento da temperatura. o uso de certos tecidos como a lã. O aumento de moléculas inflamatórias e alterações sensoriais existentes na DA podem aumentar ainda mais a intensidade do prurido. A percepção da intensidade da coceira parece depender de uma maior ativação dos córtices somatossensoriais primário e secundário e da parte anterior do córtex insular. É possível que a inflamação juntamente com o sistema nervoso periférico e central contribuam para a PC.

Portanto, após a diminuição da inflamação da pele, o prurido intenso pode persistir, como alguns pacientes com DA leve experimentaram, e pode influenciar os despertares noturnos (a transição do sono profundo para o sono mais leve) e a interrupção do sono. Por exemplo, os estudos de Feld et al., (2016) demonstraram proliferação nervosa associada à IL-31, tanto em modelos in vitro como in vivo. Neurônios sensoriais primários estimulados com IL-31 foram cultivados. O perfil transcricional mostrou enriquecimento em genes que promovem o desenvolvimento do sistema nervoso, o crescimento neuronal e a regulação negativa da morte celular. Por outro lado, foi observada extensão de fibras nervosas de pequeno diâmetro. Em estudos com camundongos, a IL-31 foi administrada por via subcutânea, o que induziu aumento na densidade das fibras nervosas da pele lesionada. Esses achados poderiam explicar a observação clínica em pacientes com DA que apresentam prurido intenso associado à estimulação mínima.

A vida precoce é um período crítico para o desenvolvimento neurocognitivo

Os ritmos circadianos são estabelecidos em bebês por volta dos 6 meses de idade. O sono que ocorre naturalmente é um processo psicológico mediado pelo sistema nervoso central (SNC). Foi observado que durante o desenvolvimento inicial, a maturação cognitiva e comportamental está associada a aumentos significativos na substância branca estrutural e na conectividade funcional cortical. A maturação cerebral é refletida no EEG do sono, sugerindo que o desenvolvimento do cérebro e o sono são bidirecionais.

O sono neonatal deficiente tem sido associado a resultados neurológicos deficientes, e diferenças na conectividade têm sido observadas em bebês prematuros em comparação com os nascidos a termo, o que também se correlaciona com resultados de desenvolvimento neurológico. A transição do sono tranquilo para o sono ativo em recém-nascidos é caracterizada por uma reorganização substancial em grande escala da atividade cortical e das redes cerebrais funcionais, com menor reorganização observada nos prematuros. Isso foi correlacionado com a redução do funcionamento visual aos 2 anos de idade.

Demonstrou-se que a duração e a qualidade suficientes do sono são importantes para o desenvolvimento da memória, da linguagem, da atenção sustentada, da velocidade de processamento e das funções executivas. A curta duração do sono nos primeiros três anos em crianças saudáveis ​​também está associada à hiperatividade e ao menor desempenho cognitivo nos testes de neurodesenvolvimento aos 6 anos, demonstrando que o sono inadequado nos primeiros anos de vida pode produzir efeitos na função neurocognitiva.