Sarcopenia: ¿cuánto sabemos?

El cambio en la composición corporal es, quizás, la característica más destacada del avance de la edad.

La grasa corporal aumenta incluso en hombres y mujeres que mantienen su peso estable y son físicamente activos a medida que envejecen, la densidad de los huesos disminuye y la cantidad de músculo esquelético disminuye. Más específicamente, el síndrome geriátrico, sarcopenia, se definió originalmente como la pérdida de masa del músculo esquelético asociada a la edad (Figura 1), que planteó la hipótesis de que aumentaba el riesgo de deterioro funcional y discapacidad.

En los años posteriores a esa definición inicial, se ha demostrado que es difícil realizar una evaluación precisa de la masa muscular de todo el cuerpo, y la mayoría de los investigadores han utilizado evaluaciones de la masa corporal magra (LBM) mediante absorciometría dual de rayos X (DXA) o impedancia bioeléctrica (BIA) como una medición sustituta en grandes estudios de cohortes. Sin embargo, la masa muscular es sólo un componente de la LBM que también incluye agua corporal, vísceras, tejido fibrótico y conectivo.

Si bien no hay desacuerdo entre los expertos en que la masa del músculo esquelético disminuye con la edad, sólo recientemente se ha descrito el grado en que esta reducción se asocia con la pérdida de capacidad funcional y el riesgo de discapacidad.

La dilución de creatina deuterada (D3Cr) se ha convertido recientemente en una medida precisa de la masa muscular. Como lo describen algunos autores, el músculo medido con este método representa sólo alrededor del 50% de la masa corporal magra (LBM) en una población de hombres mayores y está fuertemente asociado con el estado funcional.

Aunque la sarcopenia se reconoce como un síndrome geriátrico común, la falta de consenso sobre su definición es un factor que ha resultado en la inacción de los responsables para reconocer la sarcopenia como un cuadro tratable, lo que, a su vez, ha disminuido el entusiasmo por el desarrollo de fármacos. Es importante destacar que la aprobación como indicación no sólo es necesaria para la prescripción y el reembolso de medicamentos por parte de seguros sociales, sino también para el reembolso de la rehabilitación que implica programas de ejercicio prescritos en los EE. UU. Los efectos positivos del ejercicio en hombres y mujeres sarcopénicos frágiles y débiles están bien descritos; sin embargo, no está disponible el reembolso por parte de terceros.

Figura 1. Pérdida de masa muscular asociada a la edad (sarcopenia) juega un papel central en la aparición de varios síndromes y enfermedades asociados a la vejez que, a su vez, afecta el riesgo de una cascada de trastornos típicamente asociados con el avance de los años.

La disminución de la masa muscular esquelética con la edad tiene una etiología compleja, ocurre lentamente y afecta a todos los seres humanos, incluso a aquellos que son muy activos físicamente y están bien nutridos.

Hay una disminución bien descrita en el tamaño y la cantidad de fibras tipo II a medida que avanza la edad que puede explicar la disminución de la capacidad máxima de sprint o de la potencia rápida y explosiva en los atletas y la disminución de la producción de fuerza máxima en todos los hombres y mujeres.

Múltiples vías conducen a tasas reducidas de síntesis de proteínas y masa muscular con la edad, incluida la creciente resistencia a la insulina (secundaria al aumento de grasa corporal y la inactividad), inflamación, reducción de testosterona y producción de hormona del crecimiento.

Dos de las causas más importantes son el reposo en cama (inactividad extrema) y la caquexia (pérdida del músculo esquelético secundaria a enfermedad crónica).

Diez días de reposo en cama en personas mayores sanas (67 ± 5 años) dieron como resultado una reducción del 30% en la tasa de síntesis de proteínas musculares, con una pérdida de casi un kg de masa magra de las piernas y un 15,6% de la fuerza de las piernas. Esta pérdida de masa magra en las piernas es casi tres veces mayor que la observada en hombres y mujeres jóvenes sanos después de 28 días de reposo en cama.

La pérdida de masa magra, masa muscular y fuerza durante la hospitalización en pacientes mayores puede recuperarse mediante una rehabilitación específica; sin embargo, debido a la falta de una indicación concreta, el costo de la rehabilitación a menudo no está cubierto por seguros sociales. Se están desarrollando nuevas terapias potenciales y posibles objetivos farmacológicos para tratar la debilidad y la salud de las personas mayores. A pesar de esto, ninguno específicamente para tratar la sarcopenia por los motivos que se describen en este artículo.

En un estudio, la sarcopenia se definió como (1) masa magra baja sola, (2) masa magra baja y fuerza muscular baja, (3) masa magra baja y función física baja, y (4) fuerza muscular baja y función física baja. Se eligió la fuerza de agarre como medida de la fuerza muscular y la velocidad de la marcha como parámetro de la función física porque están recomendadas. Se informó que la combinación de variables utilizadas para determinar la sarcopenia y muchas de las técnicas de ajuste de la masa corporal magra no tienen suficiente acuerdo para ser consideradas equivalentes y concluyeron que se requiere una definición unificada de sarcopenia.

Aunque la sarcopenia es uno de los síndromes geriátricos más estudiados, no existe un consenso real sobre cómo debe diagnosticarse, lo que creemos que limita en gran medida la incorporación de la sarcopenia a la atención clínica integral de las personas mayores y reduce el desarrollo de nuevas terapias farmacológicas para esta enfermedad. En particular, la Administración de Alimentos y Medicamentos no ha reconocido la sarcopenia como una indicación tratable. Existen varias razones potenciales para la falta de consenso sobre criterios de diagnóstico específicos para la sarcopenia y la inacción de la FDA.

1. Falta de un método para medir la masa muscular en grandes estudios de cohortes. La definición inicial de sarcopenia era la disminución de la masa del músculo esquelético asociada a la edad. Sin embargo, los investigadores han utilizado LBM o la masa magra apendicular (ALM) como medidas sustitutas de la masa muscular, y debido a que los cambios asociados con la edad en estas medidas no están asociados con la pérdida de capacidad funcional asociada con la edad, las conclusiones de estos estudios demostraron que las pérdidas de masa muscular no están causalmente relacionadas con el riesgo de discapacidad en la vejez u otros resultados vinculados con la salud.

Los investigadores que utilizan LBM y/o ALM a menudo se refieren incorrectamente a estas mediciones como masa muscular y las conclusiones generales que se derivan de estas observaciones han sido que alguna característica aún inexplicada, de la calidad muscular, debe ser responsable de los resultados de salud relacionados con la edad.

2. Falta de consenso o acuerdo para una definición de sarcopenia. La falta de datos sobre los efectos de la pérdida de masa muscular asociada a la edad en los resultados relacionados con la salud ha dado lugar al uso de la fuerza muscular y/o mediciones funcionales para definir la sarcopenia. Un consorcio de expertos concluyó que “la masa magra apendicular, ya sea absoluta o en función del tamaño corporal, no es un buen predictor de resultados adversos relacionados con la salud.

Un metaanálisis de estudios observacionales en hombres y mujeres mayores encontró que la prevalencia de sarcopenia variaba entre las diversas definiciones, entre el 5 y el 17%. También encontraron que, según la herramienta utilizada para evaluar la masa muscular (solo LBM), la fuerza y el rendimiento físico, las tasas de prevalencia de sarcopenia también variaban dentro de las definiciones (0-22%).

Los autores concluyeron que “el establecimiento de una única definición de sarcopenia, el uso de métodos que garanticen una evaluación precisa de la masa muscular y la estandarización de las herramientas de medición son necesarios para permitir un diagnóstico adecuado y una comparación de la prevalencia de la sarcopenia”. Como resultado, existen múltiples definiciones de sarcopenia y no existe un consenso real sobre qué es o cómo debe diagnosticarse.

3. No hay medición sistemática del estado funcional de los pacientes mayores. La capacidad funcional y la fuerza están fuertemente asociadas con los resultados relacionados con la salud en hombres y mujeres mayores. Un paso clave para la identificación de cambios tempranos en la función debería ser el establecimiento de evaluaciones rutinarias y reembolsables de la función física en pacientes geriátricos.

La Batería Corta de Rendimiento Físico (SPPB) es sencilla y se puede realizar con un mínimo de espacio y entrenamiento (www.SPPBguide.com). El reintegro por los servicios médicos por esta prueba ayudará a identificar un gran número de pacientes mayores que pueden presentar pequeñas pérdidas de función física que de otro modo pasarían desapercibidas.  El SPPB es una medida funcional combinada de la velocidad habitual al caminar, el tiempo para levantarse y sentarse de una silla cinco veces y el equilibrio de pie y se asocia con riesgo de discapacidad, institucionalización y muerte.

Los autores recomiendan encarecidamente el uso rutinario de una evaluación estandarizada de la capacidad funcional y la fatiga durante las visitas de rutina al consultorio para que dichos déficits puedan identificarse rápidamente y se puedan implementar las terapias adecuadas.

4. Falta de defensa del paciente. Aunque la sarcopenia afecta directamente el riesgo de discapacidad, pérdida de independencia y mortalidad de millones de personas mayores, hay poca conciencia pública sobre la afección o presión para encontrar terapias farmacológicas seguras y eficaces. Quizás lo más importante sea que muchos, incluidos algunos profesionales de la salud, creen que la sarcopenia y la pérdida de independencia funcional son componentes naturales y normales del envejecimiento.

Sin embargo, investigaciones previas en sujetos ancianos frágiles han demostrado que los componentes de la sarcopenia (fuerza y bajo estado funcional) responden a una combinación de dieta, actividad física e intervenciones no farmacológicas. Una mayor conciencia sobre la sarcopenia, sus consecuencias y su tratabilidad podría tener un fuerte impacto en la mejora de la atención y las intervenciones de los pacientes.

5. FDA y EMA. A pesar de décadas de investigación sobre los cambios en la cantidad y función del músculo esquelético con la edad, hasta el momento ni la FDA ni la Agencia Europea de Medicamentos han aprobado un fármaco con sarcopenia como indicación.

Las principales organizaciones profesionales que representan a personas que estudian el envejecimiento y brindan atención a la población mayor de 65 años (la Sociedad Gerontológica de Estados Unidos, la Sociedad Estadounidense de Geriatría y la Sociedad Europea de Medicina Geriátrica) no han publicado pautas para la identificación y el tratamiento de la sarcopenia, un paso crítico hacia el reconocimiento por parte de la FDA.

La sarcopenia es un síndrome geriátrico complejo que a menudo se observa en hombres y mujeres mayores con múltiples enfermedades concurrentes.

Como resultado, a menudo se excluyen de los ensayos clínicos en un esfuerzo por reducir la variabilidad y garantizar la especificidad de la eficacia. Sin embargo, sin pautas específicas sobre cómo diagnosticar y tratar la sarcopenia en estos pacientes, la mayoría de los profesionales de la salud no la reconocerán y la comprenderán mal.

A medida que la población envejece, seguirán aumentando los pacientes que experimentan la pérdida de músculo y función asociada con enfermedades crónicas. Quizás, más que cualquier otro trastorno asociado a la edad, la sarcopenia contribuya directamente a la pérdida de independencia. Más específicamente, la masa muscular está fuertemente asociada con el riesgo de discapacidad y mortalidad en las personas mayores, y puede que sea hora de volver a la definición inicial de sarcopenia como masa y función muscular bajas.

Los autores recomiendan encarecidamente la coordinación de esfuerzos de grupos de defensa pública, sociedades profesionales centradas en geriatría, reguladores, investigadores y agencias federales para acordar e implementar mediciones de resultados primarios en los ensayos de sarcopenia que apoyarán la FDA y la EMA. En particular, las sociedades profesionales deben liderar los esfuerzos para concienciar al público y a los médicos de que la sarcopenia no es una consecuencia natural del envejecimiento y que potencialmente puede prevenirse y tratarse.

Traducción, resumen y comentario objetivo: Dr. Esteban Crosio