Hipertrofia prostática benigna

La resección transuretral se hace introduciendo un bucle de alambre electrificado con la ayuda de un endoscopio hasta alcanzar y resecar la porción posterior interna de la próstata, expandiendo el canal uretral prostático lo que disminuye la obstrucción.

Se comenzó a usar en la década de 1940 y su eficacia ha hecho que siga siendo el estándar de oro comparado con otros procedimientos para el tratamiento de la HPB. Este procedimiento suele hacerse en el quirófano con el paciente bajo anestesia general o espinal. Los pacientes pueden ser dados de alta el día de la cirugía con una sonda Foley, o unos días después de la cirugía sin sonda, dependiendo de la preferencia del cirujano y la situación clínica. En general, la sonda se retira entre los días 1 y 3 del postoperatorio.

> Eficacia. Entre los tratamientos disponibles, la resección transuretral es el método que tiene los datos más firmes y rigurosos a largo plazo. Al menos las tres cuartas partes de los pacientes informan que luego del procedimiento los síntomas urinarios son "mejores" o "mucho mejores" y tener un puntaje de síntomas más bajo, del International Prostate Symptom Score y del American Urological Association Symptom Index (mejorado).

Después de la cirugía también mejoran en forma objetiva y significativa el flujo urinario máximo, la polaquiuria, el volumen vesical residual posmiccional y otras medidas de la función urodinámica. Se comprobó que estas mejoras persisten hasta 12 años. Debido a que la resección transuretral elimina tejido prostático, el nivel de antígeno prostático específico (PSA) disminuye, y el grado en que cae depende tanto de la extensión (minuciosidad) de la resección como de la composición histológica (glandular o estromal) del tejido eliminado.

> Contraindicaciones. La resección transuretral de la próstata no es adecuada para los pacientes que no pueden suspender el tratamiento anticoagulamte para ser operados.

> Complicaciones. Las principales complicaciones de la resección transuretral son: hemorragia con requerimiento de transfusión de sangre (2% de los casos en un metanálisis); incontinencia urinaria de esfuerzo o fuga permanente de por vida asociada al aumento de la presión abdominal (≤0,6%); retención urinaria posoperatoria (4,5%–6,8%); necesidad de retratamiento (0,5%), disuria postoperatoria temporal y urgencia urinaria (0%–38%); estenosis uretral (4,1%) y, síndrome resección transuretral (hiponatremia dilucional aguda [0,8%]).

Este síndrome suele presentarse con síntomas neurológicos de confusión, náuseas, vómitos, hipertensión, cambios en la visión y bradicardia. La incidencia de esta complicación ha caído drásticamente desde la introducción de los electrodos bipolares que permiten el uso de irrigante isoosmolar (solución salina normal). Por otra parte, el uso de electrodos bipolares presenta menor riesgo de hemorragia, ya que la tecnología facilita una mejor hemostasia.

Respecto de la disfunción sexual, el riesgo principal es la eyaculación retrógrada y ocurre en aproximadamente dos tercios a tres cuartas partes de los pacientes.

El riesgo es más bajo si solo se extirpan partes de la próstata y se preservan ciertas áreas. Los efectos de la resección transuretral sobre la función eréctil varían, ya que algunos estudios muestran que puede mejorar la función sexual, mientras que otros han demostrado que puede perjudicar las erecciones si la resección se realiza demasiado extensa y perfora la cápsula o se extiende dentro o más allá de la zona periférica de la próstata (cerca de los haces neurovasculares que facilitan la erección).

> Conclusión. En general, la resección transuretral de la próstata ha resistido la prueba del tiempo. Como cualquier procedimiento quirúrgico, puede tener excelentes resultados si es realizada por un cirujano experimentado.

Las opciones de tratamiento mínimamente invasivos para la HPB incluyen el levantamiento uretral prostático, la terapia térmica con vapor de agua y el implante temporal de un dispositivo de nitinol.

El procedimiento de elevación uretral prostática (usando el sistema UroLift) es mínimamente invasivo y único en el sentido de que alivia la obstrucción separando mecánicamente y comprimiendo el tejido prostático en lugar de realizar la ablación o resección. A través de un cistoscopio, se colocan anclajes de acero inoxidable y de nitinol en la próstata y se conectan mediante suturas permanentes. Los implantes sostienen los lóbulos prostáticos laterales separados, similar a cómo se atan las cortinas para mantenerlas separadas al lado de una ventana, creando un canal abierto en la uretra prostática.

> Ventajas. Después del levantamiento uretral prostático, los estudios no han mostrado nueva disfunción eyaculatoria o eréctil ni incontinencia urinaria. En general, los implantes no se incrustan ni forman cálculos en la vejiga y, por lo tanto, se epitelizan en 12 meses. Los implantes no afectan el nivel del PSA y son benignos a menos que exista una alergia conocida. Las ventajas principales del procedimiento son que se puede realizar en el consultorio con anestesia local, preserva la función sexual y algunos pacientes no necesitan una sonda después del procedimiento.

> Eficacia. En un ensayo aleatorizado que comparó el levantamiento uretral vs. un procedimiento simulado, a los 12 meses los hombres sometidos al procedimiento real tuvieron mejoras significativas en el Índice de síntomas de la American Association of Urology (en una escala de 35, disminuye de 22 puntos antes del procedimiento a 11,1 después de mismo) y la tasa de flujo urinario máximo (ganancia de 4,4 ml/seg. a los 12 meses, sostenida a 4,0 ml/s a los 60 meses).

En una comparación directa con la resección transuretral, la tasa de éxito fue menor con el procedimiento de elevación, y la tasa de retratamiento fue mayor, 11% vs. 6% a los 2 años. Sin embargo, todos los pacientes sometidos al levantamiento mantuvo la función eyaculatoria en comparación con un 34% en el grupo de resección transuretral.

> Contraindicaciones. Las próstatas con un agrandamiento del lóbulo medio o un volumen prostático >80 cc. no son muy adecuadas para este tratamiento, lo que resalta la importancia de la cistouretroscopia diagnóstica y las imágenes prostáticas (ecografía o imágenes de corte transversal) para determinar la candidatura para el procedimiento.

Las complicaciones son generalmente temporales e incluyen disuria (25%-53%), hematuria (16%-75%), dolor pélvico (3,7%-19,3%) y, necesidad de cateterismo post procedimiento (20%-100%). Por otra parte, los implantes mal posicionados pueden provocar irritación de la vejiga o crecimiento de cálculos vesiccales. Aunque el crecimiento de cálculos es raro, casi siempre requiere otro procedimiento quirúrgico para su manejo.

> Conclusión. Mientras que el procedimiento de elevación uretral prostática es una excelente opción para preservar la función sexual, se desconoce su durabilidad a largo plazo y, en última instancia, la falta de extirpación del tejido probablemente llevará a quienes se someten a ella a requerir algún tipo de tratamiento posterior.

Esta terapia (con sistema Rezuˉm) utiliza vapor para extirpar el tejido prostático. A través de un endoscopio especializado, el cirujano inserta una pequeña aguja para inyectar vapor de agua en la zona de transición de la próstata (lóbulos laterales y medio) hasta en 15 diferentes sitios durante hasta 9 segundos cada uno. El vapor se difunde por todo el tejido prostático pero no atraviesa la cápsula quirúrgica en la zona periférica. Induce la muerte celular localizada y necrosis tisular. Durante las 4 a 6 semanas siguientes, el tejido extirpado se encoge agrandando la luz prostática.

Debido a que este tratamiento elimina tejido, una vez que la inflamación derivada del procedimiento se resuelve, el nivel de PSA disminuye. La inyección inicial de vapor suele causar edema prostático, por lo que es necesario colocar una sonde Foley o hacer cateterismo intermitente durante unos días después de la operación.

> Ventajas. Las principales ventajas del tratamiento térmico con vapor de agua es que se puede realizar en el consultorio bajo anestesia local. En general, se preserva la función eyaculatoria y puede usarse en próstatas con un lóbulo mediano.

> Eficacia. En un ensayo aleatorizado, la terapia térmica con vapor de agua produjo mejoras significativas en los síntomas, el flujo máximo y la calidad de vida en 12 meses. Esto persistió durante 2 años en comparación con el tratamiento simulado, con una reducción del 51% del puntaje Internacional de Síntomas de Próstata; una mejoría de 4,2 ml/seg. en el flujo máximo y del 50% en el puntaje de calidad de vida.

Estos resultados no difieren en los pacientes con un lóbulo medio agrandado. Los puntajes de molestias eyaculatorias fueron un 31% mejores al año, y no se observó disfunción eréctil de novo. Sin embargo, en otro estudio, 4 (2,9%) de 136 hombres informaron disfunción eyaculatoria, que es menos de la observada luego de la resección transuretral, pero más que con la elevación uretral prostática.

> Contraindicaciones. El tratamiento de radiación previo o la fibrosis de la próstata (debido a un procedimiento anterior para la HPB) son contraindicaciones relativas para este procedimiento.

> Complicaciones de la terapia térmica con vapor de agua Incluyen disuria, hematuria,  polaquiuria y urgencia miccional, hematospermia e infección del tracto urinario. Estos síntomas suelen ser de leves a moderados y se resuelven en 3 semanas.

> Conclusión. En general, la terapia térmica con vapor de agua es un tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo eficaz que elimina el tejido hiperplásico, aunque tarda en surtir efecto. Se puede realizar fácilmente en el consultorio. Generalmente preserva la función eyaculatoria y logra resultados duraderos en próstatas de diversos tamaños y formatos.

El dispositivo iTind, un dispositivo de nitinol implantado temporalmente, es un tratamiento quirúrgico mínimamente invasivo más nuevo. Es uno de un número cada vez mayor de dispositivos insertados en la uretra prostática. Cuando se coloca el dispositivo, que es similar a un cable, se abre como un stent en el canal prostático. Se deja en su lugar solo durante 5 a 7 días y luego es retirado en el consultorio. Mientras está introducido, la barra del dispositivo comprime la pared uretral, induce la isquemia tisular; causa la remodelación del tejido o erosiones o incisiones em la próstata en las posiciones correspondientes a las horas 12, 5 y 7; realiza eficazmente una incisión transuretral de la próstata y mejora el flujo de orina.

El dispositivo se puede colocar en el consultorio con el paciente bajo anestesia local. Ninguna parte del dispositivo se deja colocado de forma permanente, no requiere una sonda postoperatoria y preserva la función eyaculatoria.

> Eficacia. Varios estudios de un solo brazo muestran que este procedimiento mejora significativamente la tasa de flujo urinario máximo, los síntomas y la calidad de vida al cabo de 1 a 2 años. En un estudio no hubo ninguna disfunción sexual nueva en 2 años.

> Contraindicaciones. Este dispositivo no ha sido estudiado en próstatas >60 cc, y en los primeros estudios no funcionó bien en los pacientes con un lóbulo medio grande. Muchos urólogos creen que probablemente sea más adecuado para los pacientes con próstatas más densas y pequeñas que impiden el flujo adecuado a un cuello de la vejiga elevado o restringido en la unión vejiga-próstata.

> Conclusión. El dispositivo de nitinol implantado temporalmente es una adición útil a los métodos quirúrgicos mínimamente invasivos, ofreciendo novedosas ventajas como la falta de necesidad de cateterismo postoperatorio y de implantes permanentes. Sin embargo, faltan datos a largo plazo sobre su durabilidad y faltan de eficacia. Por otra parte, las indicaciones actuales para el procedimiento se limitan a próstatas más pequeñas sin agrandamiento del lóbulo medio. Los autores expresan que “el tiempo dirá si las incisiones tisulares inducidas y la remodelación de la próstata son duraderas, y qué papel desempeñará este procedimiento en el manejo de la HPB.”

Otros tratamientos quirúrgicos diferentes de la resección transuretral son la vaporización fotoselectiva, la enucleación endoscópica con láser, la prostatectomía robótica simple o abierta y, el tratamiento con chorro de agua controlado robóticamente.