¿Tomar los antihipertensivos por la mañana o por la noche?

¿Deben mis pacientes tomar sus medicamentos para la presión arterial por la noche para mejorar el beneficio cardiovascular?

No. Aunque los beneficios cardiovasculares de la presión arterial (PA) controlada son claros, la evidencia actual es insuficiente para recomendar la dosificación rutinaria de medicamentos antihipertensivos por la noche en lugar de por la mañana para obtener beneficios cardiovasculares.

Sin embargo, la hipotensión conlleva sus propios riesgos independientemente de la hora del día. Los médicos deben emplear la toma de decisiones compartida con los pacientes para individualizar las prácticas de dosificación según los factores de riesgo y las preferencias.

La PA sigue un ritmo diurno, generalmente más bajo por la noche (bajada nocturna) y creciente por la mañana. Debido a que los aumentos repentinos de la PA matutino se han asociado con eventos cardiovasculares se deduce que la administración de medicamentos antihipertensivos por la noche podría conferir protección cardiovascular.

Los pacientes con hipertensión se pueden subdividir según el patrón de descenso nocturno de la PA sistólica observado en la monitorización ambulatoria de 24 horas:

• Dippers extremos: una caída superior al 20%
• Dippers: una caída del 10% al 20%
• Non dippers: una caída inferior al 10%
• Dippers inversos o invertidos: sin cambios o aumento de la PA sistólica nocturna.

Existe evidencia de que los non dippers tienen un mayor riesgo de sufrir eventos cardiovasculares adversos. Por lo tanto, tiene sentido que la dosificación nocturna pueda inducir una caída en el fenotipo non dipper.

Hermida et al examinaron esta hipótesis en 2 estudios principales:

El ensayo MAPEC 4 (Monitorización Ambulatoria Para predicción de Eventos Cardiovasculares) incluyó a 2.156 pacientes con hipertensión no tratada o resistente. Se indicó a los pacientes que tomaran medicamentos para la presión arterial antes de acostarse o al despertarse. El criterio de valoración principal, una combinación de mortalidad por todas las causas y eventos cardiovasculares, fue significativamente menor en el grupo a la hora de acostarse, con un índice de riesgo (HR) de 0,39 (intervalo de confianza [IC] del 95 %: 0,29 a 0,51; p < 0,001).

El Hygia Chronotherapy Trial examinó el riesgo de enfermedad cardiovascular en pacientes que tomaban medicamentos para la presión arterial antes de acostarse en comparación con al despertar. El resultado primario fue un criterio de valoración compuesto que consistía en muerte relacionada con enfermedades cardiovasculares, infarto de miocardio, revascularización coronaria, insuficiencia cardíaca o accidente cerebrovascular. Al igual que en el ensayo MAPEC, el grupo que recibió la dosis antes de acostarse tuvo un resultado significativamente mejor, con un HR informado de 0,55 (IC 95 %: 0,50 a 0,61; P < 0,001). 5

Estos resultados parecieron favorecer la dosificación de medicamentos antihipertensivos a la hora de acostarse, pero el improbable tamaño del efecto llevó a otros a cuestionar la metodología (aleatorización problemática), los resultados (no hay evaluación independiente de los eventos cardiovasculares) y las conclusiones.

En respuesta, el ensayo HARMONY 7 (Hellenic-Anglo Research Into Morning or Night Antihypertensive Drug Delivery) en 2018 asignó al azar a pacientes a dosis antihipertensivas por la mañana o por la noche y utilizó un diseño cruzado durante 12 semanas. Se compararon las PA clínicas y ambulatorias de 24 horas y no se detectaron diferencias entre los grupos.

En 2022, Mackenzie et al 8 publicaron los resultados del estudio TIME (Treatment in Morning vs Evening), que incluyó a más de 21.000 pacientes aleatorizados a una dosificación de medicamentos una vez al día, diurna o nocturna. Los pacientes fueron seguidos durante una mediana de 5,2 años. El resultado primario examinado fue una puntuación compuesta que incluía hospitalización por infarto de miocardio o accidente cerebrovascular no fatal y muerte vascular.

El criterio de valoración principal se observó en el 3,4 % de los pacientes del grupo de dosificación vespertina y en el 3,7 % de los pacientes del grupo de dosificación matutina (HR 0,95; IC del 95 %: 0,83 a 1,10; P = 0,53). Los autores concluyeron que los pacientes deben tomar sus medicamentos antihipertensivos cuando sea conveniente y cuando experimenten la menor cantidad de efectos secundarios.