Manejo médico del síndrome de intestino irritable con predominio de diarrea

El síndrome del intestino irritable (SII) es un trastorno común que afecta aproximadamente el 11% de la población mundial.

Este trastorno intestinal funcional se define por la presencia de dolor abdominal recurrente asociado con la defecación o un cambio en los hábitos intestinales. Un diagnóstico positivo de SII se realiza basándose en el historial de síntomas utilizando Criterios de Roma IV, con mínima necesidad de pruebas diagnósticas.

Según estos criterios, los pacientes con SII se pueden agrupar en uno de cuatro subtipos: SII con predominio de estreñimiento, SII con predominio de diarrea (SII-D), SII mixto, donde los patrones de las heces varían desde estreñimiento hasta diarrea o SII no clasificado. El SII-D representa aproximadamente un tercio de todos los casos. Además de los síntomas cardinales del SII-D, que incluyen diarrea y dolor abdominal, existen muchos otros síntomas, incluyendo urgencia fecal e hinchazón.

Los pacientes con SII informan un impacto significativo en su productividad laboral, manejo del tiempo y participación en las actividades sociales debido a sus síntomas. El SII también se asocia con condiciones comórbidas como ansiedad, estrés y depresión.

Se cree que la patogénesis del SII es multifactorial, que implica hipersensibilidad visceral, motilidad intestinal anormal y desregulación del eje cerebro-intestino, entre otros factores. Los factores etiológicos potenciales más nuevos incluyen la disbiosis de la microflora del intestino y el sobrecrecimiento bacteriano del intestino delgado (SBID), que también puede causar dolor o malestar abdominal, hinchazón, flatulencias y heces blandas.

Se demostró que el tratamiento con antibióticos alivia los síntomas asociados con SBID, así como el SII, que incluye dolor abdominal, distensión abdominal y diarrea. El SBID a menudo se diagnostica mediante pruebas de hidrógeno exhalado, para las cuales actualmente existe una falta de estandarización en tanto los sustratos utilizados como la preparación y rendimiento de la prueba, lo que lleva a variabilidad en la incidencia reportada de la condición.

Actualmente, las opciones de tratamiento son limitadas para los pacientes con SII-D, y la naturaleza heterogénea de esta condición presenta un desafío en el manejo de la amplia gama de los síntomas observados. Las guías publicadas recientemente por la Asociación Canadiense de Gastroenterología (ACG) destacan que los pacientes con SII pueden beneficiarse de un enfoque individualizado y de múltiples frentes, que incluya modificaciones dietéticas y terapias psicológicas y farmacológicas.

El objetivo de esta revisión es describir las opciones de tratamiento disponibles y futuras para el SII-D en Canadá, con especial atención a la eluxadolina y la rifaximina, dos incorporaciones recientes al arsenal de SII-D.

El tratamiento de los síntomas del SII-D implica modificaciones del estilo de vida y la dieta, terapias sin receta y medicamentos con receta. No existe un protocolo de tratamiento estándar para el SII-D. Muchos de los regímenes de tratamiento se asocian con un control inadecuado de los síntomas del SII, que pueden llevar al cambio de tratamiento, la interrupción o el uso de terapias concomitantes.

Las modificaciones en el estilo de vida que pueden mejorar los síntomas del SII incluyen el ejercicio, la reducción del estrés y la solución de problemas de sueño. Las modificaciones dietéticas incluyen la suplementación de fibra soluble así como la restricción de oligosacáridos fermentables, disacáridos, monosacáridos y polioles (OFDMP).

Un metanálisis encontró que una dieta baja en OFDMP estaba asociada con una reducción de los síntomas globales del SII en comparación con una dieta de control. Sin embargo, debido al hecho de que los detalles de una dieta baja en OFDMP están fácilmente disponibles en Internet, la mayoría de estos ensayos se clasificaron como no ciegos. En los dos estudios que se consideró que tenían niveles adecuados de cegamiento, la dieta baja en OFDMP no mostró ningún beneficio versus una dieta alternativa.

> Terapias Psicológicas. El SII-D se asocia con una alta carga de enfermedad y baja calidad de vida, que pueden abordarse con intervenciones psicológicas. La derivación a tratamiento psicológico puede recomendarse como parte de un enfoque multidisciplinario para controlar los síntomas del SII. La evidencia sugiere que terapias psicológicas, particularmente terapias cognitivas conductuales y la hipnoterapia pueden ser eficaces en el tratamiento de los síntomas del SII.

> Terapias sin prescripción. Las terapias de venta libre para el tratamiento del SII-D incluyen loperamida, probióticos y aceite de menta. La loperamida reduce el tránsito colónico, la urgencia y consistencia de las heces en pacientes con SII. Sin embargo, la calidad general de la evidencia para el uso de loperamida en el tratamiento del SII es "muy baja”. Las guías de la ACG también sugieren que, aunque la loperamida es un antidiarreico eficaz, no hay evidencia suficiente para recomendarlo para el alivio de los síntomas globales del SII.

Los probióticos son microorganismos vivos que pueden brindar beneficios para la salud. Los probióticos parecen eficaces para reducir puntuaciones globales de síntomas del SII o puntuaciones de dolor abdominal, de hinchazón y de flatulencia, aunque la calidad de la evidencia también se considera "baja", particularmente debido a la heterogeneidad significativa entre los estudios y el uso de diferentes probióticos entre los estudios.

El aceite de menta es una intervención de costo relativamente bajo que demostró resultados consistentemente favorables en la mejora de los síntomas de SII, y las guías ACG sugieren condicionalmente ofrecer aceite de menta como opción de tratamiento.

Varias terapias recetadas se utilizan sin autorización para el tratamiento del SII-D, incluidos secuestrantes de ácidos biliares y antidepresivos tricíclicos. La diarrea por ácidos biliares puede ocurrir hasta en un tercio de los pacientes con SII-D y se informó que los secuestrantes de ácidos biliares mejoran la consistencia de las heces.

Los antidepresivos tricíclicos también se usan de forma no autorizada para tratar los síntomas del SII-D, y un metaanálisis reciente demostró que pueden retardar el tránsito intestinal, mejorar los síntomas globales del SII y reducir el dolor. Las guías de la ACG recomiendan ofrecer antidepresivos tricíclicos en dosis bajas para mejorar los síntomas del SII.

Los antiespasmódicos se utilizan de forma no autorizada en el tratamiento del SII basado en la teoría de que los espasmos del músculo liso en el intestino podrían contribuir a los síntomas del SII, particularmente dolor abdominal o calambres. Los efectos de los agentes individuales son difíciles de interpretar dado el pequeño número de estudios completados por la gran cantidad de antiespasmódicos disponibles.

Recientemente, han entrado en el mercado dos nuevas opciones de tratamiento para el tratamiento del SII-D en Canadá. Eluxadolina es un nuevo agonista de los receptores opioides µ y κ y antagonista de receptores opioides δ administrado por vía oral dos veces al día a una dosis de 100mg. La ACG ha hecho una sugerencia condicional a favor de eluxadolina para el tratamiento de los síntomas del SII-D.

Rifaximina es un antibiótico de amplio espectro mínimamente absorbido derivado de rifamicina administrada por vía oral tres veces al día a una dosis de 550 mg por un total de 14 días. Las recientemente actualizadas guías ACG no hacen recomendaciones (ni a favor ni en contra) de ofrecer un ciclo de terapia con rifaximina a los pacientes con SII-D.