Insuficiencia cardíaca aguda y crónica

Esta guía no anula la responsabilidad individual de los profesionales de la salud en la toma de decisiones adecuadas y precisas considerando la condición de salud de cada paciente, compartiendo la decisión con el paciente o su cuidador siempre que sea apropiado y/o necesario. También es responsabilidad del profesional de la salud verificar las normas y normativas para los medicamentos y dispositivos aplicables actualmente en cada país de prescripción y, en su caso, respetar las normas éticas de su profesión.

Las recomendaciones de la ESC representan la posición oficial de la ESC sobre un tema determinado, las que se actualizan periódicamente. Las Políticas y Procedimientos de la ESC para la formulación y emisión de sus pautas se pueden hallar en el sitio web de la ESC (https://www.escardio.org/Guidelines). Esta actualización específica proporciona información nueva y recomendaciones de la Guía ESC 2021.

Desde la publicación de las Guía ESC 2021 para el diagnóstico y tratamiento de la insuficiencia cardíaca (IC) aguda y crónica se publicaron varios ensayos controlados aleatorizados que deberían cambiar las pautas de tratamiento antes de completar las próximas guías programadas. Esta actualización 2023 considera los cambios en las recomendaciones para el tratamiento de la IC debido a la aparición de nueva evidencia (hasta el 31 de marzo de 2023).

Se presentaron y discutieron los principales ensayos clínicos controlados aleatorizados y metanálisis. Los ensayos fueron incluidos por votación, presentados y discutidos en detalle antes de llegar a un consenso sobre cualquier posible clase de recomendaciones y nivel de evidencia por asignar.

El Grupo de Trabajo consideró y discutió los siguientes ensayos nuevos y cualquier metanálisis que los incluya: ADVOR (Acetazolamida en la IC descompensada con sobrecarga de volumen), CLOROTIC (Combinación de diuréticos de asa con hidroclorotiazida en pacientes con IC aguda), COACH (Comparación de resultados y acceso a la atención de la IC), DAPA-CKD (Dapagliflozina y prevención de resultados adversos en la enfermedad renal crónica), DELIVER (Evaluación de la dapagliflozina para mejorar la vida de los pacientes con IC con fracción de eyección preservada), EMPA-KIDNEY (EMPAglifloz1 vez/día para evaluar los resultados cardiorrenales en pacientes con enfermedad renal crónica), EMPEROR-Preserved (Empagliflozina outcome trial en pacientes con IC crónica y fracción de eyección conservada), EMPULSE (Empagliflozina en pacientes hospitalizados con IC aguda estabilizada, FIDELIO-DKD (Finerenona en la nefropatía diabética progresiva), FIGARO-DKD (Finerenona en la reducción de la mortalidad y morbilidad en cardiovascular en la nefropatía diabética), IRONMAN (Efectividad del tratamiento con hierro intravenoso vs. atención estándar en pacientes con IC y deficiencia de hierro), PIVOTAL (Terapia IV proactiva con hierro en pacientes en hemodiálisis) REVIVED-BCIS2 (Revascularización para la disfunción ventriculuar isquémica), STRONG-HF (HF: insuficiencia cardíaca) (Seguridad, tolerancia eficacia de optimización rápida asistida por NT-proBNP Testing, of Heart Failure Therapies), TRANSFORM-HF (Comparación de la torsemida con la furosemida para el manejo de la IC) y, TRILUMINATE Pivotal (Estudio clínico para evaluar los resultados cardiovasculares en pacientes tratados con el Sistema Pirovtal de Reparación de la válvula tricúspide).

Los ensayos que tendrían un impacto en las recomendaciones de otras guías ESC en preparación no fueron incluidos para evitar discordancias. Este es el caso de REVIVED-BCIS2, que se considerará en las próximas guías, sobre el síndrome coronario crónico.

Además de seleccionar los ensayos que se incluirán, el Grupo de Trabajo también discutió el cambio en la descripción de la IC con fracción de eyección preservada (ICFEp) para la IC con fracción de eyección normal (ICFEn) y el umbral de la fracción de eyección ventricular izquierda (FEVI) para la ICFEn. Finalmente, el Grupo de Trabajo decidió mantener el término ICFEp y abandonó la intención de hacer cualquier cambio futuro en la terminología que se use en las próximas Guías ESC HF.

Al asignar recomendaciones, como en las Guías ESC HF de 2021, el Grupo de Tarea se centró en los criterios de valoración principales de los ensayos. Esto significa que, para la mayoría de los ensayos de IC, los tratamientos eficaces son los que reducen el riesgo del tiempo hasta la primera aparición de la combinación de hospitalización por IC o muerte cardiovascular (CV). Por supuesto, eso no significa que cada componente pueda reducirse individualmente.

Todas las recomendaciones nuevas se suman a las recomendaciones ESC HF 2021 y las recomendaciones modificadas sustituyen a las de las guías ESC HF 2021. Después de la debida deliberación, el Grupo de Trabajo decidió actualizar las recomendaciones para las siguientes secciones de las guías ESC H[F 2021:

• IC crónica: IC con fracción de eyección ligeramente reducida (ICFElr) e ICFEp

• IC aguda

• Comorbilidades y prevención de la IC.

La guía ESC HF original 2021 adoptó la clasificación de la IC crónica según la fracción de eyección del VI (FEVI).

Para aquellos con ICFElr (reducida) y FEVI entre 41% y 49%, el Grupo de Tarea hizo recomendaciones débiles de las terapias modificadoras de la enfermedad que tiene evidencia clase I para ser usados en la ICFEr. El Grupo de Trabajo no hizo recomendaciones para el uso de los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT2).

Para aquellos con ICFEp (preservada), el Grupo de Trabajo no hizo recomendaciones para el uso de terapias modificadoras de la ICFEr ya que los ensayos clínicos con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina (IECA), bloqueantes del receptor de angiotensina (BRA), antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM) y los inhibidores del receptor de angiotensina-neprilisina (ARNI) no cumplieron sus criterios de valoración principales.

Se han publicado 2 ensayos de inhibidores de SGLT2, empagliflozina y dapagliflozina, en pacientes con IC y FEVI >40%, que justifican una actualización de las recomendaciones, tato para la ICFElr como para la ICFEp.

El primer ensayo fue EMPEROR-Preserved que reclutó 5988 pacientes con IC (Clase II-IV de la NYHA) [New York Heart Association])cuya FEVI era >40% y tenían concentraciones plasmáticas elevadas del péptido natriurético pro-tipo B N-terminal (NT-proBNP) (>300 pg/ml para aquellos con ritmo sinusal o >900 pg/ml en presencia de fibrilación auricular). Se asignaron al azar a empagliflozina (10 mg, 1 vez/día) o placebo.

El resultado primario fue una combinación de hospitalización por IC o muerte CV. Tras una mediana de seguimiento de 26,2 meses, la empagliflozina redujo el criterio de valoración principal. El efecto fue impulsado principalmente por una reducción en las hospitalizaciones por IC con empagliflozina pero no hubo reducción en la muerte CV. Los efectos se observaron en pacientes con y sin DM2. La mayoría de los pacientes estaban tomando IECA/ARAII/ARNI (80%) y un ß-bloqueante (86%); el 37% recibían un ARM.

Un año después, el ensayo DELIVER informó los efectos de la dapagliflozina (10 mg, 1 vez/día) en comparación con el placebo en 6263 pacientes con IC. Los pacientes debían tener una FEVI >40% en el momento del reclutamiento, pero también fueron inscritos aquellos con una FEVI previa ≤40% que habían mejorado a >40%. Los pacientes elegibles fueron los ambulatorios y los que habían sido hospitalizados por IC. Un criterio de inclusión obligatorio fue una concentración elevada de péptidos natriuréticos (≥300 pg/ml en ritmo sinusal o ≥600 pg/ml en fibrilación auricular).

La dapagliflozina redujo el criterio de valoración principal de muerte o empeoramiento de la IC (hospitalización por IC o visita urgente por IC). Una vez más, el efecto principal se debió a una reducción del empeoramiento de la IC y no hubo reducción en la muerte CV. La dapagliflozina también mejoró la carga de síntomas. Los efectos fueron independientes del estado de la DM2.

La eficacia de la dapagliflozina fue consistente en aquellos que permanecieron sintomáticos a pesar de la mejoría de la FEVI, lo que sugiere que estos pacientes también pueden beneficiarse de los inhibidores de SGLT2. El beneficio de la dapagliflozina también fue consistente en todo el rango de FEVI estudiado.

El uso previo de terapias para la enfermedad CV concomitante fue elevado: el 77% tomaba un diurético de asa, el 77% tomaba un IECA/ARAII/ARNI, el 83% estaba tomando un ß-bloqueante y el 43%, un ARM.

Un metanálisis posterior de datos agregados de los 2 ensayos confirmó una reducción del 20% en el criterio de valoración compuesto de muerte CV o primera hospitalización por IC. La muerte CV no se redujo significativamente. La frecuencia cardíaca en la hospitalización se redujo un 26 %. Hubo reducciones consistentes en el criterio de valoración principal en todo el rango de FEVI estudiado. Otro metaanálisis de datos de pacientes individuales que incorporó datos de DAPA-HF (dapagliflozina y prevención de resultados adversos en IC) en la ICFEr con DELIVER confirmó que no había evidencia de que el efecto de la dapagliflozina fuera diferente según la fracción de eyección.

También se demostró que la dapagliflozina redujo el riesgo de muerte por causas CV. El Grupo de Trabajo discutió en profundidad los resultados de estos ensayos, centrándose particularmente en el hecho de que ambos cumplieran con sus criterios de valoración principales, pero lo hicieron por la reducción de las hospitalizaciones por IC y no por la muerte CV.

El Grupo de Trabajo decidió hacer recomendaciones sobre los criterios de valoración principales. Esto es consistente con todas las recomendaciones hechas en las guías ESC HF 2021 pero no especificaron los umbrales de NT-proBNP para el tratamiento, acorde con las recomendaciones para otras terapias en las guías ESC HF originales de 2021. Sin embargo, cabe señalar que en el algoritmo diagnóstico de IC en las guías ESC HF 2021 está implicada la, concentración elevada de los péptidos natriuréticos. Sobre la base de estos 2 ensayos se hicieron las siguientes recomendaciones para ICFElr e ICFEp.

En la guía ESC HF 2021 se describió el tratamiento de la IC aguda y una declaración científica de la Heart Failure Association sobre la IC. A partir de estas publicaciones se han realizado ensayos con diuréticos y también sobre estrategias de manejo de los pacientes con IC aguda. Los resultados se resumen como sigue.

> Diuréticos

ADVOR fue un estudio multicéntrico, aleatorizado de grupos paralelos, doble ciego, controlado con placebo, que reclutó a 519 pacientes con IC aguda, signos clínicos de sobrecarga de volumen (edema, derrame pleural o ascitis) y un nivel de NT-proBNP (porción N terminal del péptido natriurético cerebral) >1000 pg/ml o un nivel de péptido natriurético tipo B >250 pg/ml. Distribuidos al azar, los pacientes recibieron acetazolamida i.v. (500 mg, 1 vez/día) o placebo agregado a un tratamiento con diurético de asa en solución i.v. estandarizada.

En 108 de 256 pacientes (42,2%) del grupo acetazolamida y en 79 de 259 pacientes (30,5%) del grupo placebo se logró el criterio de valoración principal, la descongestión exitosa definida como la ausencia de signos de sobrecarga de volumen dentro de los 3 días posteriores a la aleatorización y sin una indicación para aumentar la terapia descongestiva. Se produjo una rehospitalización por IC o muerte por todas las causas. En 76 pacientes (29,7%) en el grupo de acetazolamida y en 72 pacientes (27,8%) en el grupo de placebo.

La duración de la estancia hospitalaria fue 1 día más corta con la acetazolamida en comparación con el con placebo). No se halló una diferencia entre los grupos de acetazolamida y placebo. para otros resultados y eventos adversos. Aunque estos resultados pueden apoyar el agregado de acetazolamida a un régimen diurético estándar. Para ayudar a la descongestión se necesitan más datos sobre los resultados y la seguridad. El ensayo CLOROTIC incluyó a 230 pacientes con IC aguda y aleatorizó a hidroclorotiazida oral (25 a 100 mg/día, dependiendo del índice de filtrado glomerular estimado: IFGe) o placebo, además de furosemida i.v.

El ensayo tuvo 2 criterios de valoración coprimarios, cambio en el peso corporal y cambio en la disnea informada por el paciente desde el inicio hasta 72 h después de la aleatorización. Los pacientes en tratamiento con hidroclorotiazida tuvieron mayor disminución del peso corporal a las 72 h en comparación con aquellos que recibieron placebo. Los cambios en los pacientes con disnea fueron similares entre los 2 s grupos. Hubo un aumento en la creatinina sérica que se produjo con mayor frecuencia en pacientes tratados con hidroclorotiazida (46,5%) que en aquellos que recibieron placebo (17,2%).

Las tasas de rehospitalización por IC y muerte por todas las causas fueron similares entre los grupos, al igual que la duración de la estancia. La falta de un impacto en los resultados clínicos excluye cualquier recomendación en la presente actualización de la guía. Se necesitan más datos sobre los resultados y la seguridad.

Inhibidores del cotransportador 2 de sodio-glucosa EMPULSE probó la eficacia del inicio temprano de empagliflozina en pacientes hospitalizados por IC aguda. El criterio de valoración principal fue el "beneficio clínico", definido utilizando una combinación jerárquica de muerte por cualquier causa, número de eventos de IC y tiempo transcurrido hasta el primer evento de IC, o una diferencia de cambio ≥5 puntos desde el inicio en el total del puntaje del Kansas City Cardiomyopathy Questionnaire de los síntomas a los 90 días, evaluado mediante el método del índice de “win-ratio” (N.T: análisis de ganancia). Los eventos de IC se definieron como hospitalizaciones por IC, visitas urgentes por IC y visitas ambulatorias por IC no planificadas.