Hemorragia digestiva baja aguda
El Colegio Americano de Gastroenterología publicó pautas actualizadas para el tratamiento de pacientes con hemorragia gastrointestinal inferior (LBGI).
Antecedentes
La hemorragia gastrointestinal inferior (LBGI) aguda provoca más de 100.000 admisiones en los EE. UU. anualmente y la incidencia parece estar aumentando según la literatura actual.
Existe una cantidad significativa de etiologías para la hemorragia gastrointestinal inferior (LBGI) aguda. La diverticulosis es la causa más común, aunque varía según la población. Otras causas incluyen colitis isquémica, hemorroides, angioectasias, neoplasia colorrectal, hemorragia pospolipectomía, colitis (inflamatoria, infecciosa o relacionada con la radiación), úlceras rectales/estercorales/inducidas por AINE y proctopatía por radiación.
Los factores de riesgo importantes para la hemorragia gastrointestinal inferior (LBGI) aguda incluyen el uso de agentes antiplaquetarios como aspirina, AINE e inhibidores de P2Y12 como clopidogrel, edad avanzada y diverticulosis.
| Recomendación Calificación y Fuerza |
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• Recomendación fuerte: la evidencia muestra que el beneficio de la intervención o tratamiento supera claramente cualquier riesgo. • Recomendación condicional: existe incertidumbre sobre la relación riesgo/beneficio. • Alta certeza de la evidencia: es poco probable que más investigaciones cambien la confianza en la estimación del efecto. • Certeza de la evidencia moderada: es probable que más investigaciones tengan un impacto importante y puedan cambiar la estimación. • Baja certeza de la evidencia: es muy probable que más investigaciones cambien la estimación. |
| Triaje/evaluación inicial |
> Concepto clave: Se debe obtener una anamnesis, un examen físico y una evaluación de laboratorio específicos en el momento de la presentación del paciente para evaluar la gravedad del sangrado y su posible ubicación y etiología.
La evaluación inicial del paciente y la reanimación hemodinámica deben realizarse simultáneamente.
| Evaluación de riesgos |
> Recomendación: Sugerimos utilizar herramientas de estratificación de riesgo (p. ej., puntuación de Oakland #8) para identificar pacientes de bajo riesgo con LGIB que sean apropiados para el alta temprana y la evaluación diagnóstica ambulatoria. Las puntuaciones de riesgo deben usarse para complementar, pero no reemplazar, el juicio médico. (Recomendación condicional, evidencia de baja calidad).
| Reanimación hemodinámica |
> Concepto clave: Los pacientes con inestabilidad hemodinámica y/o sospecha de hemorragia en curso deben recibir reanimación con líquidos por vía intravenosa con el objetivo de optimizar la presión arterial y la frecuencia cardíaca antes de la evaluación/intervención endoscópica.
> Recomendación: Sugerimos una estrategia restrictiva de transfusión de glóbulos rojos (umbral de transfusión a un nivel de hemoglobina de 7 g/dL) en pacientes hemodinámicamente estables con LGIB. (Recomendación condicional, evidencia de baja calidad).
| Exclusión de fuente proximal de sangrado. |
> Concepto clave: La hematoquecia asociada con inestabilidad hemodinámica puede ser indicativa de una fuente de HDA y se debe realizar una endoscopia superior si la sospecha es alta para excluir una fuente proximal de sangrado.
| Manejo de pacientes con antivitamina K (AVK) |
> Concepto clave: La hemostasia endoscópica puede considerarse segura y eficaz en pacientes que tienen un índice internacional normalizado (INR) de 2,5 o menos.
> Recomendación: Aunque es poco probable que la mayoría de los pacientes con LGIB tratados con AVK requieran reversión, sugerimos la reversión de los pacientes que presentan una LGIB que pone en riesgo su vida y tienen un INR que excede sustancialmente el rango terapéutico.
Para los pacientes que reciben antagonistas de la vitamina K (AVK) para prevenir un accidente cerebrovascular en fibrilación auricular no valvular que requieren reversión, se prefiere el concentrado de complejo de protrombina (PCC) de 4 factores al plasma fresco congelado (PFC) debido a la rapidez de la reducción del INR (recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad). .
| Reversión de la anticoagulación oral con anticoagulantes orales de acción directa (ACOD) |
> Recomendación: Para los pacientes que toman anticoagulantees orales de acción directa (ACOD), sugerimos la reversión para el pequeño subconjunto de pacientes que presentan una hemorragia gastrointestinal inferior (LBGI) aguda potencialmente mortal que no responde a la reanimación inicial y al cese del anticoagulante solo.
Para los pacientes que requieren reversión, se deben usar agentes de reversión dirigidos (idarucizumab para dabigatrán y andexanet alfa para apixabán y rivaroxabán) cuando estén disponibles si el ACOD se tomó dentro de las últimas 24 horas (recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad).
| Manejo de antiplaquetarios en un entorno agudo |
> Concepto clave: Las plaquetas deben administrarse en el contexto de una hemorragia gastrointestinal inferior (LBGI) aguda grave para mantener un recuento de plaquetas de >30 × 109/L, y se puede considerar un umbral más alto de >50 × 109/L si se requieren procedimientos endoscópicos.
La transfusión de plaquetas de rutina no aporta ningún beneficio a los pacientes que toman antiplaquetarios.
> Concepto clave: Para pacientes con hemorragia gastrointestinal inferior (LBGI) aguda que toman aspirina como prevención secundaria cardíaca, se debe continuar con la aspirina durante la hospitalización si es posible. Inicialmente se deben suspender los antiplaquetarios sin aspirina en pacientes con hematoquecia grave. Sin embargo, para los pacientes con stents cardíacos recientes dentro de 1 año, se debe utilizar un enfoque multidisciplinario para determinar la seguridad de suspender temporalmente los antiplaquetarios.
| Papel de los agentes antifibrinolíticos |
> Recomendación: No recomendamos la administración de agentes antifibrinolíticos como el ácido tranexámico en la hemorragia gastrointestinal inferior (LBGI) aguda. (Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).
| Papel de la colonoscopía |
> Concepto clave: La mucosa colónica debe inspeccionarse cuidadosamente durante la inserción y la retirada, con intentos agresivos de lavar las heces y la sangre residuales para identificar los sitios de sangrado. El íleon terminal debe intubarse para excluir fuentes de sangrado proximales cuando sea posible si no se encuentra una fuente de sangrado colónico. Se recomienda el uso de una tapa transparente para ayudar en la detección y tratamiento del sangrado.
> Recomendación: Recomendamos la realización de colonoscopía para la mayoría de los pacientes que están hospitalizados con hemorrgia digestiva baja (HDB) debido a su valor para detectar una fuente de sangrado (Recomendación fuerte, evidencia de baja calidad).
> Recomendación: Sin embargo, es posible que la colonoscopía no sea necesaria en pacientes en los que el sangrado ha disminuido y el paciente ha tenido una colonoscopía de alta calidad dentro de los 12 meses con una preparación intestinal adecuada que muestra diverticulosis sin neoplasia colorrectal. (Recomendación condicional, evidencia de muy baja calidad).
| Papel de la llamada a la acción |
> Recomendación: Sugerimos realizar una angio-TC como prueba diagnóstica inicial en pacientes con hematoquezia hemodinámicamente significativa en curso. Sin embargo, la ATC tiene poco rendimiento en pacientes con LGIB menor o en aquellos en quienes la hemorragia ha disminuido clínicamente. (Recomendación condicional, evidencia de baja calidad).
| Manejo de angio-TC positivao |
> Recomendación: Recomendamos que los pacientes que tengan una ATC que demuestre extravasación sean remitidos de inmediato a radiología intervencionista para una arteriografía transcatéter y una posible embolización. En centros especializados con experiencia en la realización de hemostasia endoscópica, también se puede considerar una colonoscopía después de una ATC positiva. (Recomendación fuerte, evidencia de calidad moderada).
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