Nódulos tiroideos

Los nódulos tiroideos son comunes en la población general. Si bien su prevalencia en la palpación puede ser tan baja como 4-5%, la ecografía y los estudios de autopsia muestran que puede alcanzar hasta el 50-67% de los individuos. Los factores de riesgo para el desarrollo de estos nódulos incluyen el sexo femenino, edad avanzada, deficiencia de yodo y antecedentes de radiación con afectación de la cabeza y el cuello, o la irradiación ionizante antes de los 18 años.

Aproximadamente el 5% de los nódulos tiroideos son malignos; el resto son nódulos coloides, quistes y tiroiditis (80%) y, neoplasias foliculares benignas (10-15%).

Más del 90% de los cánceres de tiroides son tumores diferenciados derivados de las células foliculares, incluidos los carcinomas papilares y foliculares.

El resto incluye el cáncer medular de tiroides y, más raramente, el cáncer anaplásico de tiroides, el linfoma y las metástasis de tumores primarios como los carcinomas de mama, pulmón o riñón, y el melanoma. Con el mayor uso de imágenes transversales como la resonancia magnética y la tomografía computarizada, cada vez hay más casos de incidentalomas tiroideos.

Como resultado, en EE. UU. se hacen más de 600.000 biopsias por aspiración con aguja fina (PAAF) de los nódulos tiroideos detectándose así, y con tendencia creciente, un mayor número de casos de cáncer de tiroides. Este aumento se debe a un aumento en la detección y probablemente el sobrediagnóstico de cánceres de tiroides papilares pequeños.

Se han hecho hallazgos similares a nivel mundial, tanto en zonas de altos ingresos como en los países de ingresos medios. El pronóstico del cáncer de tiroides más diferenciado es excelente, con una supervivencia relativa a los 5 años del 98,3%. Las muertes por cáncer de tiroides se han mantenido relativamente estables en unos 2.000 casos/año desde mediados de la década de 1970, lo que representa el 0,4% de todas las muertes por cáncer.

El desafío que presenta la selección de los nódulos tiroideos para PAAF es evitar el diagnóstico de cánceres pequeños clínicamente insignificantes sin pasar por alto enfermedades más graves.

Los hallazgos citológicos tiroideos mediante la PAAF pueden dar resultados indeterminados, con la consiguiente necesidad de más un diagnóstico que de una terapéutica quirúrgica. Al tener un marco para evaluar a un paciente con sospecha de nódulo tiroideo, el médico puede seleccionar criteriosamente a los pacientes para la PAAF, conocer los resultados de la citología y hacer el seguimiento para luego determinar las estrategias de vigilancia de los nódulos no operados.

Todos los pacientes que presenten una anomalía palpable en la tiroides o un nódulo tiroideo incidental en las imágenes realizadas por otras indicaciones deben completar su historia clínica con más estudios, incluidos análisis bioquímicos y ecografía de tiroides.

El examen físico debe evaluar la glándula tiroides para detectar bocio, asimetría o nódulos palpables, así como la presencia de una tumoración fija o una linfadenopatía cervical.

Los síntomas obstructivos como la disfagia, el crecimiento nodular rápido o la ronquera deben ser más profundamente estudiados.

Se deben evaluar los factores de riesgo del cáncer de tiroides, como los antecedentes de exposición a la radiación en la cabeza y el cuello antes de los 18 años, generalmente debido a radiación terapéutica para una enfermedad maligna (incluida la radiación para el trasplante de médula ósea) o la exposición a la radiación (por ej., Chernobyl); los antecedentes familiares de cáncer de tiroides papilar [definido como ≥3 familiares de primer grado o antecedentes familiares de un síndrome asociado con cánceres de tiroides, como la neoplasia endocrina múltiple tipo 2 , el síndrome del tumor hamartoma PTEN (síndrome de Cowden), la poliposis adenomatosa familiar, el complejo de Carney o el síndrome de Wermer.

La evaluación de laboratorio incluye el nivel sérico de hormona estimulante de la tiroides (TSH). No se recomienda la medición rutinaria de la tiroglobulina sérica. Si la concentración sérica de TSH es subnormal, se realizará una gammagrafía con radionúclidos tiroideos (preferiblemente con I¹²³) para evaluar el funcionamiento del nódulo tiroideo.

Los nódulos funcionantes demuestran una mayor captación del trazador comparado con el tejido tiroideo circundante, y no requieren aspiración con aguja fina (PAAF) porque el riesgo de malignidad (ROM) es muy bajo. Estos pacientes pueden requerir tratamiento para el hipertiroidismo subclínico o manifiesto, según el caso. Si la TSH es normal o elevada, no están indicadas las imágenes con radionúclidos.

Para evaluar los nódulos tiroideos, la modalidad de imagen preferida es la ecografía. Con la disponibilidad de transductores de alta frecuencia y alta resolución, la ecografía puede caracterizar la glándula y los nódulos subyacentes de manera muy efectiva.

Las características ecográficas se utilizan para estratificar el riesgo de cada nódulo, lo que permite guiar la selección del nódulo sospechoso para ser sometido a la PAAF. La ecografía define la localización anatómica de los nódulos dentro de la glándula tiroides y permite su medición en 3 dimensiones, lo que es importante para determinar su crecimiento. También evalúa el parénquima tiroideo subyacente que, en los pacientes con enfermedad tiroidea autoinmune o una tiroiditis subyacente, puede ser heterogéneo. Por otra parte, todos los exámenes ecográficos de tiroides deben incluir una evaluación de los ganglios linfáticos cervicales, ya que los ganglios de la región son los sitios donde loos cánceres de tiroides metastatizan más comúnmente.

La presencia de un ganglio linfático sospechoso también modificará las recomendaciones de la biopsia así como la extensión de la cirugía planificada en casos de carcinoma. Aproximadamente un tercio de los nódulos tiroideos que se detectan como áreas de captación focal en una tomografía por emisión de positrones con F¹⁸-FDG [2-desoxi-2-(flúor-18) fluoro-D-glucosa] son malignas y está indicada la PAAF.

El patrón de la imagen ecográfica del nódulo tiroideo es la base para decidir la PAAF. Ciertas características ecográficas de los nódulos tiroideos se asocian con benignidad, mientras que otras confieren un ROM más elevado. Para clasificar el aspecto ecográfico de los nódulos tiroideos en categorías se utiliza un sistema de estratificación de riesgo (RSS, por sus siglas en inglés) con ROM asociado, que luego se utiliza para decidir acerca de la aspiración con aguja fina (PAAF) guiada por ecografía y de las estrategias de vigilancia.

Varias sociedades profesionales en todo el mundo han formulado esos sistemas. En EE. UU., 2 de los sistemas más comunes en la práctica clínica son el American College of Radiology Thyroid Imaging Reporting and Data System (ACR TI-RADS) utilizado por la mayoría de los radiólogos, y la guía de la American Thyroid Association (ATA) usada por muchos endocrinólogos.

Para clasificar los nódulos en categorías de riesgo escalonadas y recomendar los límites del tamaño para la aspiración con aguja fina (PAAF), cada RSS tiene características similares pero los métodos no son idénticos; la PAAF se indica para los nódulos de alto riesgo y la biopsia se hace en los nódulos de tamaño más pequeño. El ACR TI-RADS sigue un sistema que asigna puntos a cada una de 5 características ecográficas, cuya suma determina una categoría de riesgo, el TI-RADS (TR) , que va desde el TR1 (benigno) hasta el TR5 (altamente sospechoso). Para catalogar a los nódulos en 5 categorías, la ATA utiliza un atlas de patrones ecográficos, (benigno, sospecha muy baja, baja, intermedia y alta).

Para determinar la categoría de riesgo, el RSS utiliza 5 características principales en escala de grises de los nódulos tiroideos que incluyen la consistencia del nódulo, la ecogenicidad, la forma, los márgenes y la presencia o ausencia de focos ecogénicos o calcificaciones. La consistencia puede ser sólida, quística/sólida mixta o completamente quística. La ecogenicidad de la porción sólida de un nódulo se caracteriza en relación a la glándula tiroides circundante: los nódulos hipoecoicos aparecen más oscuros que el tejido tiroideo circundante (y cuando es marcadamente hipoecoico, se ve más oscuro que los músculos infrahioideos).

Los nódulos isoecoicos tienen una ecogenicidad similar; los hiperecoicos son más brillantes que el parénquima tiroideo circundante. Por el contrario, el líquido quístico es anecoico. Generalmente, los nódulos sólidos confieren un aumento del ROM en comparación con aquellos que son quísticos/sólidos mixtos, particularmente cuando son hipoecoicos o marcadamente hipoecoicos.

Los nódulos hipoecoicos sólidos de márgenes lisos, sin otras características sospechosas (patrón de sospecha intermedio TR4/ATA) tienen un ROM de 10 a 20%. Los nódulos iso e hiperecoicos de márgenes lisos tienen un ROM más bajo, 5-10% (patrón de sospecha bajo TR3/ATA). Los nódulos quísticos y sólidos mixtos sin otras características sospechosas tienen un ROM bajo (patrón de muy baja sospecha TR2/ATA). Sin embargo, si el componente sólido es excéntrico y tiene focos ecogénicos puntiformes, el nódulo presenta un nivel de riesgo más elevado (TR3 o incluso TR4).

El término espongiforme, definido como un agregado de áreas microquísticas en >50% de un nódulo isoecoico, se refiere a una subcategoría de nódulos quísticos/sólidos mixtos con un riesgo de cáncer muy bajo, <3% (patrón de sospecha muy baja TR1/ATA). En general, los nódulos completamente quísticos son benignos y no se realiza PAAF para evaluar la presencia de cáncer, pero para los quistes sintomáticos se puede recomendar el drenaje del líquido seguido de esclerosis con etanol. El ROM de los nódulos hipoecoicos sólidos aumenta a ≥55% con un riesgo adicional elevado que refleja la forma, los márgenes y la presencia de focos ecogénicos o calcificaciones (patrón de sospecha alta de ATA, TR4 o TR5,).

Los márgenes irregulares, a veces descritos como microlobulados o infiltrativos, pueden sugerir infiltración tumoral de la tiroides circundante y también la extensión extratiroidea del nódulo. Un nódulo más largo que ancho según la medición realizada en una imagen transversal refleja el crecimiento del nódulo contra los planos del tejido normal. Los focos ecogénicos punteados ꟷque a veces pueden representar microcalcificaciones, calcificaciones psamomatosas en el cáncer papilar de tiroidesꟷtambién están muy asociados con la malignidad en los nódulos sólidos hipoecoicos.

Las calcificaciones periféricas interrumpidas con un componente extrusivo de tejido blando sugieren un crecimiento tumoral extracapsular. Sin embargo, otras macrocalcificaciones, incluidas las calcificaciones gruesas, lineales, curvilíneas centrales y periféricas, y la calcificación del borde no interrumpidas, se asocian con malignidad de manera más variable, a menudo en presencia de otros síntomas de moderados a características de escala de grises de alto riesgo. En el ACR TI-RADS A, a estas calcificaciones se les asigna 1 o 2 puntos de riesgo adicionales.

En el pasado, la hipervascularización dentro de un nódulo tiroideo se consideraba un riesgo de malignidad, pero datos recientes sugieren que la vascularización sola o combinada con características en escala de grises sospechosas no son útiles para predecir malignidad. Por otra parte, el examen ecográfico puede detectar ganglios linfáticos cervicales sospechosos de metástasis de cáncer de tiroides debido a la presencia de un componente quístico, aumento de la vascularización o focos ecogénicos puntiformes.

Muchos estudios han evaluado el rendimiento diagnóstico de todos los RSS, incluidos el ACRTI-RADS y el ATA. Si bien los sistemas varían, todos estratifican eficazmente el nivel de riesgo de cáncer de los nódulos y, en general, no recomiendan la PAAF para los nódulos espongiformes. La principal diferencia entre estas pautas se halla en los límites del tamaño recomendados para indicar la PAAF.

En comparación con ATA, el ACR TI-RADS recomienda la PAAF para los nódulos de mayor tamaño en cada nivel, excepto en TR5, en el que ambas guías proponen el límite de 1 cm. Esto logra una mayor especificidad pero menor sensibilidad para ACR TI-RADS que para ATA. Los autores expresan que “no es sorprendente que el rendimiento de ATA pueda modificarse para disminuir las tasas de PAAF innecesarias y preservar la sensibilidad si los umbrales de tamaño de ATA se aumentan hasta reflejar los de ACR TI-RADS.”

Tanto ACR TI-RADS como ATA también dan recomendaciones para la vigilancia de los nódulos que no cumplen con los criterios de biopsia, con un mayor escrutinio para detectar los nódulos más sospechosos. Estos RSS también coinciden en recomendar contra la PAAF rutinaria de los nódulos <1 cm en ausencia de evidencia de invasión local, ganglios linfáticos cervicales metastásicos o una historia personal de alto riesgo, incluso si los nódulos son altamente sospechosos. Esta recomendación se basa en el entendimiento de que los microcarcinomas papilares son comunes y se pueden seguir ecográficamente sin intervención inmediata.

Hay revisiones en curso de estos RSS y hay planes para establecer pautas de consenso en diversas sociedades profesionales. Independientemente del RSS utilizado, la subjetividad de la interpretación de la ecografía relacionada con la habilidad y la experiencia del médico tratante se mantendrá. Se estudia la inteligencia artificial como un posible medio para reducir la variabilidad inter e intraobservador en la interpretación, y para mejorar la predicción y la especificidad de la malignidad.

Antes de derivar a un paciente para una PAAF guiada por ecografía, es apropiado informar al paciente que el procedimiento en sí tiene pocas complicaciones, aunque sí algunas molestias leves, pudiendo aparecer dolor en la mandíbula o en el oído, que normalmente no dura más de 24 a 48 horas. La biopsia pr aspiración con aguja de calibre fino (25 o 27) es segura sin necesidad de interrumpir el tratamiento anticoagulante oral, tradicional o novedoso (NOAC), aunque algunos operadores continuarán con el NOAC durante 24 h antes del procedimiento si es médicamente apropiado. Se puede continuar con warfarina y realizar una PAAF si el RIN (International Normalized Ratio) es <2,5.

La evaluación citológica de los nódulos tiroideos se basa en las alteraciones únicas, nucleares y de la arquitectura, observadas en el cáncer papilar de tiroides clásico, incluidas las pseudoinclusiones y surcos nucleares, depuración de la cromatina, elongación nuclear y formación de papilas de células foliculares. Los errores en la citología se deben al hecho de que los cánceres de tiroides con patrón folicular pueden carecer de estas características citológicas.

Los cánceres como el carcinoma folicular o de células de Hürthle requieren la identificación histopatológica de invasión capsular o vascular, para diferenciarlo de los adenomas benignos. Por otra parte, la variante folicular no invasiva encapsulada de bajo grado del cáncer papilar de tiroides, que ha sido reclasificado como no maligna y denominada neoplasia folicular de tiroides no invasiva con características nucleares de aspecto papilar (NIFTP, por sus siglas en inglés), requiere cirugía para su diagnóstico.

Para el informe citológico tiroideo, mundialmente se utiliza las 6 categorías del sistema Bethesda.

Este sistema estandariza el reporte de citología y ayuda a los médicos a conocer el ROM de un nódulo para guiar el tratamiento.

La primera categoría, Bethesda I (No diagnóstico/Insatisfactorio) tiene en cuenta que la muestra debe cumplir con un estándar de adecuación, definido como 6 grupos de células foliculares benignas con al menos 10 células en cada grupo. Generalmente se recomienda repetir la PAAF de estos nódulos, ya que la mayoría tendrá una citología benigna si carecen de características ecográficas que se considerarían TR5/ATA de alta sospecha.

Bethesda II (Benigno) comprende nódulos foliculares benignos y tiroiditis, y tiene una tasa muy baja de resultados negativos falsos, <3%, incluso menos (<1,5%) en centros de alto volumen. La realización de la PAAF bajo guía ecográfica en lugar de usar una guía palpatoria disminuye la tasa de resultados citológicos, tanto no diagnósticos como negativos falsos.

Bethesda III [Atipia de significado indeterminado (AUS) o lesión folicular de significado indeterminado (FLUS)] y Bethesda IV (Neoplasia folicular o sospecha de neoplasia folicular) se conocen como categorías indeterminadas. Los nódulos en Bethesda III se caracterizan por tener más atipia citológica (AUS) o más atipia arquitectónica (FLUS).

Bethesda IV incluye la disposición microfolicular de las células tiroideas con alteraciones nucleares leves o focales. Para el diagnóstico citológico de Betesda III y IV, el ROM estimado es del 10%al 30% y del 25 al 40%, respectivamente.

Bethesda V (sospecha de malignidad), con características altamente sugestivas pero no diagnósticas de cáncer de tiroides, tiene un ROM más bajo si la NIFTP no es considerada un cáncer (45–60% vs. 50–75%) mientras que Bethesda VI (maligno) tiene un elevado valor predictivo positivo de malignidad, incluso cuando NIFTP no se considera un cáncer (94–96% vs. 97–99%). Para estos nódulos, el tratamiento recomendado es el quirúrgico. El alcance de la cirugía, lobectomía vs. tiroidectomía casi total bilateral, depende tanto de factores clínicos específicos del paciente como de sus preferencias.

Si las imágenes ecográficas no muestran una extensión extratiroidea del nódulo o la presencia de adenopatía cervical metastásica, la lobectomía generalmente es suficiente para los nódulos intratiroideos <4 cm. Sin embargo, cuando el diagnóstico histopatológico final indica características agresivas, como la invasión vascular (20% de los casos), puede requerirse la cirugía completa. La ventaja de la lobectomía es que es posible que no se requiera la terapia con levotiroxina, cuando el paciente es eutiroideo. Sin embargo, si el paciente ya tiene hipotiroidismo, nódulos contralaterales grandes, o se considera de alto riesgo quirúrgico, en general se h ace la cirugía bilateral.

Los diagnósticos citológicos Bethesda III y IV, denominados indeterminados, comprenden aproximadamente el 30% de los resultados de la PAAF. Para la toma de decisiones se utiliza el RSS ecográfico basado en la PAAF.

El patrón ecográfico indeterminado de un nódulo o puede modificar el ROM citológico y ayudar a planificar el tratamiento de la pequeña proporción de estos nódulos (~15%) que no son ecográficamente sospechosos (TR1 o TR2, ATA muy baja sospecha), y probablemente no deberían haberse sometido a la PAAF, o altamente sospechoso (TR5/ATA alta sospecha). La observación puede ser apropiada para los nódulos espongiformes indeterminados.

Si el nódulo tiene una elevada sospecha ecográfica por un ROM >65%, se debe recomendar la cirugía. Por otra parte, repetir la aspiración con aguja fina (PAAF) para un nuevo estudio citológico es de valor para los nódulos de Bethesda III porque el segundo diagnóstico de la PAAF puede ser benigno (Bethesda II) hasta en el 45% de los casos, obviando realizar más pruebas.

La prueba molecular de las muestras de PAAF es una herramienta más nueva aplicada a los nódulos Bethesda III/IV, con el fundamento de refinar la estratificación del riesgo y poder optar por las observaciones o la intervención quirúrgica.

En general, estas pruebas requieren una aguja delicada para obtener el material. Las pruebas actuales, con los avances en la secuenciación de próxima generación, la bioinformática y los estudios genómicos del cáncer de tiroides, aprovechan 3 enfoques diferentes:

a) secuenciación de ADN y/o ARN para la evaluación de mutaciones somáticas (variantes de nucleótidos, inserciones/deleciones, fusión de genes),
b) expresión genética a través de perfiles de ARN mensajero (ARNm) y,
c) clasificadores de microARN (miARN). Una prueba molecular importante, adaptada para uso clínico, debe cumplir con los estándares para dos tipos de validez, analítica (exactitud y precisión en la medición) y clínica (sensibilidad, especificidad y valores de la capacidad predictiva para el trastorno en la población de interés), incluida un estudio multicéntrico para la validación prospectiva.

Los estudios GSC (Afirma Genomic Sequencing Classifier) y ThyroSeq versión 3. Basado en la expresión del ARNm, Afirma GSC emplea patrones de expresión génica seguidos de un algoritmo de aprendizaje automático para distinguir nódulos benignos de los potencialmente malignos. La prueba Incluye 12 clasificadores compuestos por más de 10.000 genes.

El estudio de validación del GSC volvió a analizar 191 muestras multiinstitucionales recolectadas prospectivamente para una versión anterior de esta prueba. Con una alta sensibilidad (91%) y un valor predictivo negativo del 96,1%; la especificidad es del 68,3%, asociada con un valor predictivo positivo del 47,1 % dado un riesgo inicial de cáncer del 23% para los nódulos Bethesda III/IV.

Utilizando la secuenciación dirigida de próxima generación de la expresión de ADN y ARNm, el análisis ThyroSeq v3 señala mutaciones  inserciones/deleciones en 112 genes (que comprenden 12.135 variantes), más 1.20 tipos de fusiones genéticas, alteraciones de la expresión genética en 19 genes y alteraciones del número de copias en 10 regiones genómicas.

La prueba demostró elevada sensibilidad (94%) y especificidad (82%) cuando se validó en un estudio multiinstitucional de 257 nódulos citológicamente indeterminados con valores iniciales de riesgos de cáncer del 23% (Bethesda III) y del 35% (Bethesda IV). De ahí, los valores predictivos negativo y lo positivo son 97% y 66%, respectivamente.

Recientemente se han obtenido resultados retrospectivos alentadores de una prueba multiplataforma que combina el panel de mutación (ThyGeNEXT) con el análisis de miARN (ThyroMIR), con valores predictivos negativos y positivos del 97% y 75%, respectivamente. La validación prospectiva aún no ha no ha sido informada.

El porcentaje de pruebas moleculares que arrojan resultados benignos o negativos es >50 % para Afirma GSC (54 %) y ThyroSeq v3 (61 %), y su elevado valor predictivo negativo permite la observación de los nódulos con resultados benignos. Por lo tanto, en la práctica, estos pacientes deben manejarse de la misma manera que aquellos con resultados cito9lógicos benignos, evitándose el diagnóstico quirúrgico. Sin embargo, como las pruebas son relativamente nuevas, los protocolos para el seguimiento de los nódulos con pruebas citológicamente indeterminadas y pruebas moleculares benignas requieren validación, Por otra parte, los altos costos de las pruebas moleculares las hacen inasequibles en muchos países.

El estándar de la práctica actual es recomendar la cirugía para los nódulos Bethesda III/IV con resultados moleculares positivos.

Los valores predictivos positivos de estas pruebas están limitados por el hecho que los nódulos tiroideos neoplásicos benignos pueden albergar mutaciones como RAS, PAX8/PPAR-γ o fusiones THADA. Asimismo, si son malignos, la mayoría de los nódulos Bethesda III/IV molecularmente positivos son cánceres de bajo riesgo y la lobectomía por sí sola es suficiente.

Afortunadamente, dicen los autores, los estudios del mundo real que aplican Afirma GSC y ThyroSeq v3 a los nódulos Bethesda III/IV han confirmado los estudios de validación. Un ensayo clínico reciente, utilizando la aleatorización de bloques mensual para la utilización de Afirma GSC o ThyroSeq v3, confirma el porcentaje de resultados benignas, 51% y 61%, respectivamente, evitando la cirugía diagnóstica, con valores predictivos positivos respectivos del 54% y 63%.

En la actualidad, las pruebas moleculares para detectar nódulos de Bethesda V no se realizan de forma rutinaria. Debido al elevado riesgo de cáncer asociado con este diagnóstico citológico, el valor predictivo negativo de un resultado molecular benigna no es lo suficientemente elevado como para evitar la cirugía. El valor potencial de si una prueba molecular positiva afectaría la toma de decisiones quirúrgicas al conducir a una cirugía bilateral en lugar de una cirugía unilateral no ha sido sujeta a un análisis formal de rentabilidad.

Los objetivos de la vigilancia de los pacientes con nódulos citológicamente benignos incluyen una estrategia para detectar si el nódulo es una malignidad no identificada y monitorear su crecimiento para detectar la aparición de signos estructurales. Históricamente, se repite la PAAF para detectar el crecimiento nodular, definido como un 50% de aumento del volumen o el 20% en 2 dimensiones del nódulo, (cambio mínimo de 2 mm), sin recomendaciones claras para la interrupción de la vigilancia ecográfica. Sin embargo, un metaanálisis reciente demostró que el crecimiento por sí solo es un predictor relativamente pobre de cáncer en los nódulos con una citología benigna. Más bien, la mejor discriminación para identificar un cáncer ignorado en el nódulo es su aspecto ecográfico basal.

Un nódulo con una elevada sospecha de malignidad según el RSS (alta sospecha TR5/ATA) debe ser sometido a una nueva PAFF dentro de los 12 meses, incluso si el nódulo tuvo un resultado citológico inicial benigno. Por otro lado, si el aspecto ecográfico es de un nivel de riesgo más bajos en el RSS (TR1 o TR2, ATA muy baja sospecha), la PAAF no se repite.

Para detectar un cáncer pasado por alto es necesario recurrir a las imágenes. Los patrones ecográficos son relativamente constantes. Con el tiempo, <5% de los nódulos citológicamente benignos desarrollan una ecografía de aspecto más preocupante.

Para un nódulo benigno con patrones ecográficos de riesgo bajo o intermedio, la recomendación más común de la ATA es repetir la ecografía a los 12 a 24 meses, con un intervalo mayor si el nódulo está estable. Si a los 5 años el nódulo no ha cambiado, vigilancia no es necesario continuar con la vigilancia. Sin embargo, si el nódulo crece [15% de probabilidad a los 5 años] o desarrolla una apariencia ecográfica sospechosa, está indicado repetir la PAAF. Este enfoque fue validado recientemente en una gran serie retrospectiva de más de 1.000 nódulos con una citología inicial benigna.

Los nódulos grandes, aunque benignos, pueden provocar síntomas, como molestias en el cuello o disfagia por compresión extrínseca del esófago cervical, o plantear problemas estéticos. En algunos casos, puede ser necesaria una intervención. La cirugía es una opción, y la elección de lobectomía o tiroidectomía casi total depende del volumen y la ubicación de los nódulos.

Los procedimientos de ablación más nuevos ofrecen una alternativa no quirúrgica, especialmente para aquellos pacientes con un solo nódulo quístico/sólido mixto benigno o predominantemente sólido. Estas técnicas de ablación guiada por ecografía disminuyen el volumen del nódulo mediante la necrosis por coagulación térmica inducida por radiofrecuencia, láser, microondas o ecografía enfocada de alta intensidad.

La ablación por radiofrecuencia y microondas parece ofrecer los mejores resultados y algunos nódulos más grandes aún pueden requerir un segundo tratamiento. Dado que estas tecnologías son relativamente nuevas, generalmente se debe confirmar la benignidad de los nódulos, con 2 resultados de citología por PAAF previos al procedimiento.

El tratamiento de los nódulos tiroideos continúa evolucionando a través de un mejor reconocimiento de las características ecográficas de malignidad clave, la mejora en la citología y pruebas moleculares y, la adecuada selección de los pacientes. Los cánceres de tiroides clínicamente significativos pueden detectarse mejor evitando la intervención innecesaria en pacientes con nódulos tiroideos de bajo riesgo.

Traducción, resumen y comentario objetivo: Dra. Marta Papponetti