El manual de errores

“El fracaso enseña lo que el éxito oculta”
Enrique Rojas Montes, médico psiquiatra.

Fue en el largo pasillo del tercer piso, el que recorre toda esa ala del hospital y al cual dan las puertas de cada una de las salas de internación de cirugía general. Fue en una tarde calurosa de verano, luego de controlar con precauciones a un paciente que habíamos operado en la mañana de ese mismo día. No recuerdo con que médico residente de cirugía general estaba, pero correspondía al segundo o tercer año de su formación. Fue una sensación extraña, como si otra persona, alguien que estuviera más adelante en la vuelta de esa rueda que transitábamos, hubiera vuelto tras sus propios pasos y hablado a través de mí. Las palabras fluyeron, saciando la necesidad de comunicar algo real, y la entrega fue breve y limitada, como lo es la experiencia de una sola persona. Pero el acto también fue generoso, en un intento de aproximarse a la verdad sin guardar secretos ni pudores. Solo hablé de algo que había sucedido, se había decantado con todo el peso de la evidencia, y luego debía comunicarse con la intención de ayudar a otros, de modo que al final todos pudiéramos protegernos de esa áspera realidad que nos rodeaba. 

Me detuve en medio del pasillo, como si eso me permitiera poner más atención a lo que decía y significara que por unos minutos detenía las acciones para reflexionar en voz alta. El auditorio estaba conformado solo por ese joven médico que tenía enfrente, y el cual venía a representar a una nueva generación de cirujanos jóvenes, sorprendidos por la irrupción de un relato de valor incierto pero real.  

—“ En este ambiente, de patología hostiles y recursos cambiantes, de confusión conceptual y con motivaciones oscilantes…Para que sobreviva su paciente solo necesita aplicar cinco o seis conceptos, minimalistas, rudimentarios, pero que son cruciales. Solo cinco o seis claves, con las que puede hacer diferencias en los resultados… Lo primero es saber qué es lo que mata más rápidamente a un paciente quirúrgico, afectado por Trauma o por una patología no traumática, y anticiparse a eso. El clásico ABC de la vía aérea, ventilación y circulación sigue teniendo vigencia, más allá de que algunas veces sea CAB o BAC, y esta sigla y la ecografía son el ancla en la sala de emergencias para que la tormenta no nos lleve a la deriva. Este manojo de recursos básicos es el faro para no extraviarnos en medio del griterío y de los ímpetus individuales. Necesitamos guías de acción para actuar, un set de respuestas automatizadas para cuando las papas queman, y para cuando las papas no queman tanto, también. Nos dan orden para considerar las prioridades, nos recuerdan que es lo más frecuente de encontrar y previenen que cometamos más errores de los que ya de por sí cometeremos en lo imperfecto de este ambiente.  Y relacionado con esto, antes de hablar de estas cinco o seis herramientas, permítame confesarle que llegamos a ellas luego de largo tiempo con experiencias de todo tipo, con vivencias que pasaron a nuestro lado para decirnos algo. Lecturas íntimas de lo publicado y de lo que luego sucede en nuestro entorno tan particular, autocríticas silenciosas y angustiantes, conversaciones reveladoras, reuniones conflictivas, y un seguimiento arduo y minucioso de los pacientes para saber que les pasó luego de nuestras intervenciones. Todo ello es lo que nos ha permitido obtener un tesoro que muchos buscan: el manual de errores. Un libro de culto difícil de obtener, un documento tan perturbador como necesario. Operar, dominar una técnica seca, sabe cómo hacer, necesita de tiempo de entrenamiento, de repeticiones mecanizadas, pero saber que hacer esta en otro plano, menos accesible, y para transitar por allí con la menor chance posible de cometer errores graves se requiere de esa lectura incómoda, la del manual de errores. Una lectura que vamos realizando al mismo tiempo que se escribe su texto. Un libro con continuas reediciones a cargo de expertos, los cuales no dejan de ser sudorosos trabajadores, aquellos que con sangre en los guantes y privilegio en sus mentes han conocido todo lo que puede ser insuficiente, fallar o hacerse de otro modo dentro de un área reducida. Quienes han sembrado muchos turnos de emergencias, quienes han operado mucho de noche, han cosechado y entregado ese enorme legado para los pacientes del futuro. Como alguna vez me respondieron cuando pregunté acerca de cómo operaba un maestro y me dijeron que era muy hábil, pero que también poseía una fortaleza mayor que esa destreza manual: portaba el manual de errores. Y acotaron que se prodigaba con generosidad para leerlo en voz alta a quien quisiera escucharlo, enfatizando que conocer lo que no se debía hacer era tan importante como saber que hacer.

Conocer todo lo que podría pasar y como tomar acción para contrarrestarlo nos da de entrada una sensación de cierto control del caos, ese caos que es tan universal como el drama y que siempre se filtra para amenazar a cualquier sistema, en cualquier lugar o situación. Entonces, si hay sangre en el suelo no permitamos más pérdidas, y veamos si se puede detener ese géiser rojo con el balón inflado de una sonda Foley en una herida, o con un torniquete apretado en un sitio proximal a esa hemorragia. Si la vía aérea está amenazada, intubación orotraqueal antes que sea tarde, pero el que la haga debe saber también practicar una vía aérea quirúrgica, una cricotiroidotomia, porque es bueno no depender de otros especialistas en los inesperados momentos de las emergencias. Esté o no intubado el paciente, descartemos que no haya un neumotórax en la ecografía, pero si hay shock y quedan dudas de hemotórax o de neumotórax, mantener siempre un bajo umbral para colocar un drenaje pleural en ese instante, bajo umbral y si hace falta bilateral, en la línea de ese viejo axioma que dice que un tubo de tórax nunca se le niega a un traumatizado…Si el herido no mejora con la reanimación y el drenaje pleural, y  hay líquido en nuestra ecografía del saco pericárdico o del abdomen, o viene mucha sangre por el drenaje del tórax, el próximo destino es el quirófano. No dudemos con debilidad cuando hay hemorragia, porque corremos contra el tiempo y ese es un poderoso aliado del Trauma. Y si aun así seguimos dudando, no nos olvidemos del lavado peritoneal diagnóstico, nuestro viejo caballito de batalla que otros desprecian hoy, para definir si hay que hacer o no una cirugía en el abdomen…Cuando vamos al quirófano en esas circunstancias hay que llamar lo antes posible a hemoterapia para cargar el tanque con hemocomponentes, porque eso es tan importante para la supervivencia como el hecho de empezar a operar. Y cuando ya estamos operando, hasta que se demuestre lo contrario será para un control de daños: es preferible errar para el lado de un control de daños de más que para el lado de una cirugía convencional insuficiente. Años de escuchar, leer, ver y llevar a la propia práctica todas las cirugías de urgencias se reducen a una hora de control de daño sudamericano para aplicar esos conceptos. Porque más allá de los academicismos, el paciente debe salir vivo de acá, como sea. #Debesalirvivodeaqui es el hashtag, así implique dejar por un tiempo gasas o pinzas dentro de su humanidad. No nos importa tanto la morbilidad resultante, nos importa mucho más bajar esa mortalidad que siempre nos amenaza. Todavía hoy nos sorprende que muchos en este ámbito se distraigan a veces con la morbilidad de cierto abordaje, cuando muy cerca está un enemigo subyacente que puede matar fácilmente.  Así que, entonces, negociamos mortalidad por morbilidad. Y eso a veces significa comenzar a operar al paciente ya en la sala de emergencias, fuera del quirófano aún, cuando es necesaria una toracotomía de reanimación, un escenario emblemático que nos recuerda la esencia de la medicina del Trauma: el poder para tomar decisiones en pocos segundos, con la base de pocos datos disponibles, en un contexto donde hay que escoger entre varias salidas alternativas. La diferencia entre nuestras elecciones: la vida o la muerte.

Si pudimos llegar a la sala de operaciones con los más graves, uno desearía comenzar siempre con un buen abordaje, es decir con herida y separador autoestático grandes, y con el vale todo para el control de la hemorragia. En ese instante, al pie de los mástiles que enarbolan las banderas rojas y amarillas de las transfusiones sanguíneas, visualizamos en nuestra mente que hemos rescatamos al herido.  En esa laparotomía, de shock hemorrágico para el paciente y de choque contra el Trauma para nosotros, debemos ver con claridad y trabajar cómodos desde el minuto cero.  Lo primero es extraer coágulos y eviscerar el intestino delgado para ver que está sucediendo. Si tiene una tensión arterial sistólica de menos de 70, que el segundo ayudante apriete la aorta con la mano contra la columna por debajo del diafragma. Ese recurso es el catéter REBOA de los pobres, que somos nosotros que no tenemos un catéter REBOA.  Este gesto redistribuye la volemia disminuida del paciente hacia los territorios críticos del corazón y del cerebro, a la vez que detiene en gran parte un sangrado severo que esté ocurriendo por debajo del diafragma. Esa P de presión sobre la aorta es la primera de las 5 P con las que iniciamos la laparotomía crash, esta cirugía de choque contra el Trauma. Las otras 4 corresponden a los Packings, las Presiones sobre ellos, la Presión sobre un Pedículo siendo la más común con la maniobra de Pringle, y que al paciente le Pasen el Plasma y la sangre de la transfusión masiva…. Ahí, hay que detenerse, con P de Pausa, darle tiempo al anestesiólogo para reanimar el paciente y darnos tiempo a nosotros para ejercitar la sexta P: la de Pensar como seguir en esa cirugía. Si el paciente aún está vivo, tornémonos fuertes con ese sentimiento de que todavía hay tiempo y chances, y démosle el mayor poder posible a ese momento. Ahí hay que desplegar todo el armamento, y cuanto más armamentarium llevemos con nosotros, más fuertes seremos para incidir en las situaciones. Nunca subestimemos o despreciemos a ningún recurso dentro de la cirugía del Trauma, nunca nos quedemos arrepentidos de no haber hecho algo más, cuando esa duda puede ser fatal.  Cumplamos con la parte que nos toca, con aquello que sí podemos controlar: haber agotado todas las posibilidades al alcance de nuestras manos.  La mayoría de los problemas son por no hacer, más que por hacer. La foto de cualquier traumatizado grave en plena asistencia médica siempre nos muestra un momento de transición, en el cual nos preguntamos si se trata de una transición de retorno a la normalidad, a la vida, o bien si a pesar de nuestras acciones se trata de una transición irreversible hacia la muerte. Una vez alguien describió el shock de esa forma, como una pausa en el trayecto hacia la muerte, pero en ese camino hay encrucijadas donde podemos traer al paciente de regreso, siempre que no nos pasemos de largo en esos cruces. Ese punto coincide con el momento en que estamos colocando una pinza para detener un sangrado y entonces nos preguntamos si será suficiente, si en ese instante la sumatoria de las colaboraciones de cada integrante de nuestro equipo podrá alterar el curso de un fenómeno patológico tan inmenso.