Trastornos de la voz en pediatría

Los trastornos de la voz por conducta vocal adversa son el tipo más común de trastorno de la voz en los niños. Provocan una reducción importante de la calidad de la voz debido a la ronquera, voz áspera o dificultad para vocalizar, lo que lleva a dificultades en la expresión y la comunicación.

En comparación con niños con voces sanas, los niños con trastornos de la voz tienen más probabilidades de recibir evaluaciones negativas de sus padres o compañeros, lo que afecta negativamente la condición física de los niños y la salud mental, el desarrollo educativo y la autoimagen ^[1].

En comparación con los adultos, los niños tienen un menor contenido de elastina en las cuerdas vocales ^{[2, 3]} y aún no han formado una estructura estable, lo que los hace más propensos a sufrir trastornos de la voz debido a conductas vocales adversas como gritar, llorar y el uso excesivo de la voz ^[4].

Los trastornos de la voz pueden incluir nódulos de las cuerdas vocales, pólipos de las cuerdas vocales y laringitis crónica, incluyendo edema intracordal asociado con laringitis, que pueden ser considerados en diferentes etapas de desarrollo de la misma enfermedad ^[5]. Además, los bajos niveles de autocontrol de los niños, la comprensión limitada y la mala coordinación aumentan la dificultad del tratamiento.

El propósito de esta revisión es plantear concientización entre los médicos y el público sobre los efectos adversos de los trastornos vocales conductuales de la voz en niños, para resaltar la importancia de cambiar estos comportamientos en los niños, y esperar que contribuya a la dirección y los objetivos de la investigación sobre trastornos de la voz por conducta vocal adversa en niños.

> Revisión de la literatura

Se realizó una búsqueda en bases de datos en línea que incluyen Google Scholar, PubMed y CNKI. Los términos de búsqueda incluyeron “nódulos vocales”, “pólipo de las cuerdas vocales”, “trastorno de la voz”, “abuso de la voz”, “uso indebido de la voz”, “pediatría” y “niños”, con los operadores booleanos apropiados.

Se recopiló un total de 315 resultados en una búsqueda inicial en PubMed. Todos los artículos de 2000 a 2022 escritos en inglés o chino fueron proyectados por los autores.

Los artículos duplicados, aquellos relacionados únicamente con adultos o sobre lesiones malignas de las cuerdas vocales fueron excluidos, resultando en 196 artículos de interés. También se consultaron referencias y libros relevantes.

> Etiología y patogénesis

Las causas inmediatas de los trastornos de la voz por comportamiento vocal adverso en los niños son el abuso y el mal uso de la voz. El abuso de la voz incluye gritos y llantos prolongados, y el mal uso de la voz significa que los niños hablan con un tono o volumen incorrecto ^[6]. En cuanto al factor precipitante de los trastornos de la voz por comportamiento vocal adverso, hay dos factores: las estructuras únicas de la laringe y las cuerdas vocales de los niños y los rasgos de personalidad del niño.

En primer lugar, las cuerdas vocales de los niños carecen de la estructura de tres capas de los adultos y las cuerdas vocales carecen de elastina y fibras elásticas en su lámina propia ^[7–9]. Además, el control de los músculos laríngeos aún no está completamente desarrollado en los niños, y tienen una mayor presión subglótica al hablar que los adultos ^[10]. Esto, combinado con un mal comportamiento vocal durante un tiempo, puede provocar una alteración de la estructura epitelial de las cuerdas vocales, una ruptura en las uniones de las células epiteliales y una reducción en la protección de la mucosa inferior por la barrera epitelial de las cuerdas vocales, haciéndolas más susceptibles a lesiones ^{[11, 12]}.

En segundo lugar, Lee y colaboradores ^[13] encontraron que los niños con nódulos de las cuerdas vocales tienen niveles significativamente más bajos de autocontrol que los niños normales en términos de manejo emocional, manejo del comportamiento o cognición, lo que lleva a emociones más impulsivas e incontrolables y a un aumento de la probabilidad de desarrollar conductas vocales indeseables ante situaciones inesperadas.

> Género

Las diferencias en el comportamiento verbal entre niños y niñas son principalmente debido a diferencias en la expresión emocional. Actualmente, existen tres modelos teóricos principales para explicar las diferencias en la expresión emocional que son biológicas, de desarrollo social y construccionistas sociales ^{[14, 15]}.

La teoría biológica sugiere que los niños tienen menor control de la inhibición debido a las hormonas, que pueden causar que los niños sean más propensos a expresar emociones negativas (ira), además del hecho de que los niños desarrollan su laringe más rápidamente que las niñas, por lo que las voces de las niñas son más estables que las de los niños en la pubertad ^{[16, 17]}.

La teoría del desarrollo social postula que los niños aprenden comportamientos congruentes con los roles de género a través del aprendizaje cognitivo, la socialización y la experiencia ^[18], es decir que los niños participan en más juegos bruscos, mientras que las niñas disfrutan de juegos cooperativos tranquilos. Esto también es consistente con los hallazgos de Carding y colaboradores ^[19] de un estudio transversal de niños de 8 años en que los niños tenían una tasa significativamente mayor de prevalencia de trastornos de la voz que las niñas, posiblemente debido al volumen excesivo requerido para actividades sociales y físicas en la adolescencia ^[20].

La teoría de la construcción social sugiere que la expresión emocional está influenciada por contextos específicos y expectativas sociales de hombres y mujeres, y se espera que los niños muestren emociones menos amables y se les alienta a expresar emociones más externas como la ira y el disgusto.

Estudios recientes también han demostrado un predominio de trastornos vocales en los varones durante la infancia, posiblemente debido a características psicológicas y de personalidad generalmente extrovertida e impulsiva de los niños prepúberes, que tienen más probabilidades de exhibir un comportamiento vocal inapropiado ^{[21, 22]}.

> Ambiente familiar

Tuzuner y colaboradores ^[23] compararon el entorno familiar de niños normales y niños con trastornos de la voz por comportamiento vocal adverso y descubrieron que la frecuencia de uso de niveles más altos de decibeles de la voz fue mayor en niños con hermanos menores y que el hijo menor o mayor de la familia tenía el mayor riesgo de adquirir trastornos de la voz por comportamiento vocal adverso.

Una encuesta transversal japonesa de niños con ronquera encontró una asociación negativa entre la participación en las conversaciones de la familia y la calidad de la voz, lo que sugiere que es más probable que se produzca un mal comportamiento vocal de los niños en las conversaciones con miembros de la familia ^[24].

> Características psicológicas y de comportamiento

Los nódulos de las cuerdas vocales y los pólipos de las cuerdas vocales son los trastornos de la voz por comportamiento vocal adverso más prevalentes en niños. Los resultados de una investigación psicológica previa de los niños con nódulos en las cuerdas vocales revelaron que los niños con nódulos de las cuerdas vocales se caracterizaron como más activos, extrovertidos y desatentos ^[22], y Reis-Rego y colaboradores ^[25] primero encontraron una asociación entre los nódulos de las cuerdas vocales y el TDAH.

> Participación excesiva en actividades extracurriculares o clases de interés

Un estudio encontró un aumento significativo en la prevalencia de ronquera en niños después de actividades extracurriculares como campamentos de verano ^[26], lo que puede explicarse por el hecho de que a menudo gritan durante las actividades extracurriculares.

Un reciente estudio de un coro de niños español ^[27] informó que la razón por la cual los niños de este coro tuvieron una menor prevalencia de trastornos de la voz en comparación con otros niños se debió al enfoque persistente del coro en la higiene de la voz y el uso adecuado de las voces de los niños. Esto sugiere que, aunque la participación en actividades extracurriculares puede aumentar la prevalencia de los trastornos de la voz, aún puede prevenir eficazmente la aparición de trastornos de la voz debido a un mal comportamiento vocal prestando atención a la protección de la voz.

>> Evaluación subjetiva

> Evaluación por otros

Se han desarrollado muchos cuestionarios y escalas en los últimos años para evaluar la gravedad de los trastornos de la voz y su impacto en la calidad de vida de los niños, en su mayoría completados por los padres, como el Índice de Discapacidad de la Voz en Pediatría (pVHI) ^[28] y la Calidad de vida Relacionada con la Voz en Pediatría (PVRQOL) ^[29].

El pVHI se puede utilizar para el seguimiento de los cambios emocionales, físicos y funcionales en los niños después de la cirugía y el entrenamiento de la voz y se ha utilizado en diferentes países con alta consistencia interna (Cronbach rango α de 0,71–0,95) ^[30–32.

El PVRQOL es una escala válida y confiable que puede usarse como prueba de detección para niños con o sin trastornos de la voz y ahora ha sido traducido a otros idiomas, y ambos tienen buena consistencia interna (rango α de Cronbach de 0,81–0,90), validez (r=0,72–0,95) y confiabilidad ^[33–35]; el pVHI fue fuertemente correlacionado con el PVRQOL ^[36], pero hay diferencias entre las perspectivas de padres e hijos sobre los trastornos de la voz.

Cohen y Wynne ^[37] demostraron que los padres están más inclinados a sobreestimar el impacto de los trastornos de la voz en sus hijos, por lo que Ricci-Maccarini y colaboradores ^{[38, 39]} desarrollaron el Índice de Discapacidad de Voz de los Niños-10 (CVHI-10) evaluado desde la perspectiva tanto del niño como de los padres. Un estudio reciente de Yağcıoğlu y colaboradores ^[40] desarrolló el Índice de Discapacidad de la Voz Pediátrica informado por los Maestros (TRPVHI) evaluado desde la perspectiva del docente.

La combinación del TRPVHI y otros instrumentos subjetivos puede ofrecer una evaluación más completa de los efectos físicos, funcionales y emocionales de los trastornos de la voz en los niños y proporcionar más referencias para futuras investigaciones sobre los trastornos de la voz en los niños.

> Laringoscopio estroboscópico

La ventaja de un laringoscopio estroboscópico como primer examen para evaluar los trastornos de la voz es que puede evaluar la vibración, simetría y cierre de las cuerdas vocales mediante ondas mucosas ^[41] y detectar micro lesiones de la mucosa de las cuerdas vocales.

Sin embargo, para los niños que no pueden cooperar plenamente con la laringoscopia como los adultos, Zacharias y colaboradores ^[42] recomiendan la videoendoscopia de alta velocidad (HSV), y ^[43] utilizaron HSV para comparar los patrones de movimiento de las cuerdas vocales en niños normales y en niños con lesiones de las cuerdas vocales (nódulos, pólipos, quistes) y descubrieron que HSV podía observar verdaderos ciclos de vibración de las cuerdas vocales y cambios más sutiles en las ondas mucosas de las cuerdas vocales ^[44].

Deliyski y colaboradores ^[45] encontraron que el HSV con velocidades de fotograma superiores a 4000 fps era mucho más eficiente en la evaluación del movimiento de las ondas mucosas de las cuerdas vocales. Sin embargo, el proceso de análisis HSV requiere bastante tiempo y requiere una gran cantidad de espacio de almacenamiento de datos y una computadora avanzada, por lo que es tan caro que no se utiliza ampliamente en la práctica clínica ^[46].

Durante la última década, la videoestroboquimografía (VSK) se ha convertido en una alternativa más económica y conveniente a la HSV. Es factible para el examen de las lesiones de las cuerdas vocales en niños ^[47].

> Ecografía de laringe en niños

En los casos en que los niños no puedan tolerar la laringoscopia, la ecografía de la laringe puede proporcionar información sobre la patología de las cuerdas vocales y la motilidad de las cuerdas vocales, aunque las ondas de la mucosa en sí no se pueden obtener, pero son útiles para evaluar el movimiento de las cuerdas vocales o la asimetría en la anatomía.

Lee y colaboradores ^[48] encontraron que la ecografía de la laringe era la forma más efectiva para detectar parálisis postoperatoria de las cuerdas vocales en recién nacidos y niños pequeños.

Ongkasuwan y colaboradores ^[49] encontraron que la ecografía laríngea tuvo una sensibilidad del 100% y una especificidad del 87% para nódulos de las cuerdas vocales, lo que permite realizar pruebas de pesquisa de nódulos de las cuerdas vocales. Sin embargo, este enfoque no podría usarse para diferenciar otras lesiones de las cuerdas vocales, como los pólipos de las cuerdas vocales, los quistes de las cuerdas vocales y el papiloma laríngeo.

> Tomografía de coherencia óptica

En los últimos años, la tomografía de coherencia óptica (OCT) se ha utilizado para obtener imágenes de la mucosa laríngea, el cartílago cricoides, y los alvéolos en niños ^[50-52].

Benboujja y Hartnick ^[53] encontraron que la OCT podría presentar claramente áreas hiperqueratósicas de nódulos en las cuerdas vocales y mostrar quistes ovales de las cuerdas vocales bien definidos dentro de la lámina propia, que ayudaron a diferenciar los nódulos de las cuerdas vocales de los quistes de las cuerdas vocales, y OCT también podría usarse para detectar y cuantificar las primeras etapas del edema de Reinke.

Sus hallazgos posteriores utilizaron OCT para mostrar la anatomía microscópica de las cuerdas vocales en diferentes edades y descubrieron que la OCT era útil para examinar las capas superficiales de la lámina propia de las cuerdas vocales en recién nacidos ^[54].