Destino del esófago perforado

La perforación esofágica es infrecuente pero con alta morbilidad y, a menudo, fatal. Aún en las series modernas, la mortalidad reportada a 30 días oscila entre el 18% y el 30% ^[1-4].

Las perforaciones pequeñas, contenidas, pueden manejarse de manera expectante, pero aquellas con escurrimiento limitado y las perforaciones del espesor total de la pared, parecen beneficiarse con la colocación endoscópica de una endoprótesis (stent), junto con un drenaje pleural, como terapia definitiva ^[5,6]. No obstante, el fracaso del tratamiento no quirúrgico, la filtración persistente no contenida, o el empeoramiento de la sepsis, son indicaciones para una intervención avanzada.

En un esfuerzo por clasificar la gravedad de la enfermedad al momento de la presentación y permitir la comparación de los resultados, se desarrolló el Pittsburg Severity Score (PSS, rango 0-18). Desde entonces, el PSS ha sido validado, y ha mostrado que el aumento del puntaje se asocia con un aumento de la mortalidad ^[2-4].

Los pacientes en el extremo superior (> 5) tienen una mortalidad intrahospitalaria de aproximadamente el 40% ^[4]. A pesar de ese sistema objetivo de clasificación, no hay duda de que existe un sesgo y un juicio importantes, no cuantificables, que complican la toma de decisiones sobre el tratamiento para un paciente determinado con perforación esofágica ^[7-15].

Por lo tanto, para comprender el sesgo propio con respecto al uso de diferentes intervenciones avanzadas en pacientes con perforación esofágica, los autores han revisado su serie clínica e imputado a cada paciente un PSS.

> Pacientes

Desde 1996 hasta 2017.335 pacientes tuvieron perforaciones esofágicas manejadas en la Cleveland Clinic. Los pacientes con perforaciones orofaríngeas, filtraciones después de esofagectomía, y aquellos sometidos a cirugía esofágica por diagnósticos diferentes a la perforación, fueron excluidos, así como los pacientes que fueron exitosamente manejados de manera expectante, o con procedimientos endoscópicos.

Esos pacientes no fueron analizados porque frecuentemente fueron manejados por servicios no quirúrgicos. Esas exclusiones resultaron en un grupo de estudio de 166 pacientes manejados con intervenciones quirúrgicas avanzadas.

> Causas de la perforación

La perforación espontánea fue definida como síndrome de Boerhaave, o impacto por cuerpo extraño. Las perforaciones iatrogénicas involucraron cualquier evento adverso relacionado con instrumentación. Las perforaciones malignas fueron definidas como perforaciones debidas a enfermedad maligna ocurriendo durante su tratamiento. Otras causas de perforación incluyeron, pero no se limitaron a, fístulas aortoesofágicas y esófagopleurales, y erosión por material quirúrgico cervical.

> Gravedad de la enfermedad al momento de la presentación: puntaje de severidad de Pittsburg

El PSS es un puntaje clínico que va de 0 a 18, y que se calcula al momento de la presentación, con base en 10 factores ^[3]. Cada factor se pondera de la siguiente manera: 1 punto: edad > 75 años, taquicardia (> 100 lat/min), leucocitosis (> 10.000/mL), o derrame o pleural (visto en radiografía, tomografía computada de tórax, o por ingesta de bario); 2 puntos: fiebre > 38,5ºC, filtración no contenida (vista con ingesta de bario, o por tomografía computada), compromiso respiratorio (frecuencia > 30/min, requerimiento en aumento de oxígeno, o necesidad de ventilación mecánica), o tiempo hasta el momento del diagnóstico > 24 horas; y 3 puntos: presencia de cáncer o hipotensión. Los estudios previos subcategorizaron la gravedad en 3 grupos: PSS < 2, PSS 3 a 5, y PSS > 5 ^[4].

> Intervenciones avanzadas

Entre los 166 pacientes, hubo 74 reparaciones primarias con colgajo de tejido (reparación), 26 esofagectomías con elevación gástrica (resección), y 66 esofagectomías con derivación completa del tracto alimentario, con reconstrucción posterior planificada (resección-derivación).

• Reparación primaria con colgajo tisular (Reparación)

Dependiendo de la ubicación de la perforación, se utilizó una incisión cervical, toracotomía, o laparotomía mediana supraumbilical, para el acceso. Los bordes del esófago perforado fueron debridados hasta tejido sano. Luego se efectuó un cierre primario de espesor completo con sutura de monofilamento absorbible, reforzado con músculo cercano o epiplón, cuando estaba disponible.

• Esofagectomía y elevación gástrica (Resección)

El abordaje para realizar una esofagectomía con elevación gástrica, en el escenario de una perforación, fue similar al de un procedimiento electivo para cáncer. Después de kocherizar el duodeno y movilizar el estómago para crear un tubo gástrico, se efectuó la disección del esófago desde la cavidad torácica hacia la entrada. El esófago afectado se extrajo a través de una incisión cervical y se seccionó. Luego se creó la anastomosis esofagogástrica mediante engrampado de la pared posterior y sutura de la pared anterior con monofilamento absorbible.

• Esofagectomía con derivación y reconstrucción planificada (Resección-Derivación)

El abordaje para efectuar la esofagectomía con derivación involucró la colocación endoscópica o abierta de un tubo de gastrostomía, seguido por una toracotomía izquierda. El estómago fue engrampado por debajo del área de la perforación, y la línea de engrampado fue reforzada, permitiendo que se retrajera dentro de la cavidad peritoneal.

Luego se cerró primariamente el hiato diafragmático. El absceso mediastinal, de estar presente, fue debridado. El esófago fue disecado de manera roma hasta la entrada torácica y luego, a través de una incisión cervical izquierda, fue llevado al cuello.

Después de remover la porción afectada, se creó una esofagostomía terminal. Una vez que el paciente se recuperaba de la sepsis y se rehabilitaba, se realizó la reconstrucción usando el estómago, o el colon en una posición subesternal heterotópica. La articulación esternoclavicular izquierda fue típicamente resecada para permitir una anastomosis libre de tensión.

> Datos

Las características clínicas, incluyeron: demografía, momento de la presentación, manejo terapéutico inicial, causa de la perforación, ubicación anatómica de la perforación, tratamiento preoperatorio, y resultados perioperatorios.

Las comorbilidades fueron mensuradas con el puntaje Charlson/Deyo, y la gravedad de la perforación al momento de la presentación fue cuantificada con el PSS. La recolección y el uso de datos para este estudio fueron aprobados para su utilización en investigación, por el Cleveland Clinic Institutional Review Board, con dispensa del consentimiento del paciente.

> Objetivos finales

El objetivo final primario de este estudio fue la muerte por cualquier causa dentro de los 90 días de la cirugía. El estatus vital se obtuvo, en parte, del registro médico electrónico pero, en gran parte, por el seguimiento transversal utilizando un guion de seguimiento telefónico aprobado por la Junta de Revisión Institucional, con el consentimiento del paciente.

Para el grupo con resección-derivación, el tiempo relacionado con la reconstrucción fue el objetivo final, el que fue considerado en el contexto del riesgo competitivo de muerte antes de la reconstrucción.

> Análisis estadístico

Las variables continuas fueron comparadas usando análisis de varianza (ANOVA) para las variables normalmente distribuidas, y con la prueba de Kruskal-Wallis para las variables no normalmente distribuidas. Las variables categóricas fueron comparadas usando la prueba de chi-cuadrado, o la de exacta de Fisher cuando la frecuencia fue < 5. Las comparaciones se describen en el orden de reparación versus reconstrucción versus resección-derivación.

La mortalidad por todas las causas se evaluó no paramétricamente usando el método de Kaplan-Meier [16]. Las diferencias en la sobrevida según la intervención quirúrgica fueron testeadas utilizando la prueba de log-rank. Los estimados no paramétricos de reconstrucción y muerte, antes de la reconstrucción, en el grupo de resección-derivación, fueron obtenidos con el método de Andersen ^[17].

Se empleó el bosque aleatorio para la clasificación (RF-C por Random Forest for Classification), para identificar los predictores de las tres intervenciones avanzadas, usando las variables clasificadas en el Apéndice I SDC (las variables consideradas para el análisis del bosque aleatorio).

Se excluyó la albúmina, porque estaba ausente en el 38% de los datos, dejando 30 variables dicotómicas, politómicas, ordinales y continuas en el análisis. Los datos faltantes se preimputaron, sin utilizar la información de resultados sobre la marcha, mediante la metodología de imputación de RF, missForest ^[18]. Los cálculos se implementaron utilizando el software ForestSRC R aleatorio, con la configuración predeterminada ^[18-20]. Para ese análisis RF-C, se cultivaron 1000 árboles bootstrap¶

El bosque aleatorio para sobrevida (RF-S, por Random Forest for Survival) fue empleado para identificar los predictores de la mortalidad a 90 días usando las variables listadas en el Apéndice I SDC. Se efectuaron 2 análisis RF-C, el primero sin PSS, para identificar los predictores más importantes entre los componentes individuales del PSS, y el segundo incluyendo el PSS, para determinar su importancia como un predictor de la sobrevida a 90 días, después de ajustar por las variables del primer análisis RF-C.

Todos los cálculos utilizaron el software R aleatorio ForestSRC (rfsrc) de código abierto, con la configuración predeterminada [20]. Brevemente, se cultivaron 5000 árboles usando división de rango logarítmico. Cada árbol se construyó utilizando una muestra de bootstrap independiente, que contenía, en promedio, el 63% de los pacientes (datos de bootstrap en la muestra), y el resto duplicados.

Los pacientes restantes no seleccionados (37%), a los que se hace referencia como observaciones fuera de la bolsa (OOB, por Out-of-bag), se utilizaron para calcular la sobrevida con validación cruzada de OOB para cada paciente, y las medidas de importancia variable (VIMP, por Variable importance measures), para cada una de las variables independientes.

Los valores positivos de VIMP indican variables que son predictivas, que se ajustan a todas las demás variables y diagramas de caja, y los intervalos de confianza del 95% indican "significación" de VIMP (Apéndice 2 de SDC: Detalles del análisis de bosque aleatorio) ^[22].

La dirección, magnitud y forma ajustada al riesgo de la relación de las variables con el resultado, se representan mediante diagramas de dependencia parcial en miniatura ^[23]. Finalmente, se realizaron bosques aleatorios para riesgos competitivos (RF-CR, por Random Forests for Competing Risks) para identificar predictores de los eventos en competencia: reconstrucción y muerte antes de la reconstrucción ^[24].

> Presentación clínica

La edad media de la cohorte fue de 61 ± 16 años, y 89 (54%) fueron mujeres. El grupo de reparación tuvo la mayor cantidad de perforaciones iatrogénicas por instrumentación, pocas perforaciones por cáncer, y tuvo el intervalo más corto desde la perforación hasta la cirugía. Los grupos de reparación y resección tuvieron pocas perforaciones espontáneas involucrando el esófago inferior, comparados con el grupo de resección-derivación.

Los pacientes de resección y reparación tuvieron pocos fracasos con la colocación endoscópica inicial de una endoprótesis o clipado, comparado con los pacientes con resección y resección-derivación. El 61% de los pacientes que fue sometido a resección-derivación fue transferido de otro hospital, comparado con el 46% de los que fueron sometidos a reparación, y el 50% que fue sometido a resección (P = 0,10). De toda la cohorte del estudio, 62 pacientes (37%) se presentaron más allá de las 72 horas.

> Puntaje de severidad de Pittsburg

El PSS medio de toda la cohorte fue de 5,0 ± 3,3, y el 25% tuvo un PSS > 7. Los pacientes con reparación y resección, tuvieron pocos derrames pleurales y perforaciones no contenidas, en relación con el grupo de resección-derivación.

No hubo diferencias estadísticamente significativas entre los grupos operatorios en términos de uso de vasopresores e intubación, al momento de la presentación. Los pacientes de reparación y resección tuvieron un PSS más bajo en comparación con los pacientes de resección-derivación (3 vs 3 vs 6; P = 0,002), y menos pacientes en las categorías más graves (PSS > 5) (29% vs 30% vs 52%; P = 0,02). A medida que aumentó el PSS, más pacientes fueron sometidos a derivación.

> Predictores del tipo de intervención avanzada          

Los pacientes con reparación tuvieron una mayor probabilidad de tener una perforación cervical debido a causas iatrogénicas y, por lo tanto, un intervalo más corto desde la perforación hasta la operación, y un PSS más bajo.