Hiperglucemia y obesidad

La diabetes es causa directa de 1 de cada 9 muertes en los adultos de 20 a 79 años. La obesidad es el factor de riesgo más modificable para el desarrollo de hiperglucemia y, aunque la prevalencia de hiperglucemia en el rango no diabético en todo el mundo no está bien establecida, está claro que la obesidad es el predictor predominante de la ITG.

Las personas con diabetes y obesidad desarrollan más enfermedades cardiovasculares (ECV), complicaciones renales y neuropáticas que aquellos que no son obesos.

Los efectos de la obesidad en el desarrollo de la enfermedad renal crónica (ERC), ECV, apnea obstructiva del sueño, enfermedad del hígado graso no alcohólico y el cáncer son bien conocidos. Estos resultados podrían no necesariamente verse potenciados por la resistencia a la insulina o la hiperglucemia. Sin embargo, la presencia de hiperglucemia agrava el riesgo de desarrollar estas complicaciones.

Más recientemente, se comprobó que las personas con obesidad que contrajeron síndrome respiratorio agudo grave por coronavirus 2019 (SARS-CoV-2; Coronavirus 2019 (COVID-19)) tuvieron tasas de mortalidad significativamente más elevadas cuando se tuvieron en cuenta otros factores de riesgo conocidos.

La obesidad también se asocia independientemente con el desarrollo de ECV, neuropatía y ERC en personas con diabetes mellitus tipo 1 (DM1) o DM2. Por otra parte, la obesidad parece ser un factor de riesgo significativo de retinopatía en personas con DM1.

La pérdida de peso parece conducir a un mejor control glucémico.

La pérdida de peso necesaria para mejorar significativamente el control glucémico podría ser tan solo el 5% del peso corporal inicial mientras que la pérdida de peso significativa dentro de los 6 años posteriores al diagnóstico de DM2 puede conducir a su remisión.

En el estudio DiRECT, la incorporación de la terapia de reemplazo de comidas y el contacto clínico frecuente, casi la mitad de las personas que ingresaron al estudio perdieron peso, con una pérdida media de 10 kg en el grupo de intervención a 1 año.

En un grupo, se observaron tasas de remisión dependiente de la magnitud de la pérdida de peso: las personas que perdieron más peso tuvieron tasas de remisión más elevadas. Esto puede ocurrir como resultado de una reducción de la resistencia a la insulina y pérdida de grasa hepática y pancreática, lo que conduce a una mejor función de las células β y sensibilidad a la insulina. Sin embargo, el seguimiento de personas con DM2 y pérdida de peso a más largo plazo no ha demostrado una mejoría de la supervivencia.

Un análisis prospectivo de personas con sobrepeso y DM2 examinó las tasas de mortalidad a los 9 años y mostró que las personas que intentaron perder peso intencionalmente tenían menor riesgo de mortalidad por todas las causas, independiente de si habían perdido peso, mientras que aquellos que perdieron peso involuntariamente tenían mayor riesgo de mortalidad.

La pérdida de peso involuntaria podría estar causada patológicamente por otra enfermedad o dolencia y no estar correlacionada con la reducción del tejido adiposo sino en la masa esquelética, o podría estar relacionada con un descontrol de la diabetes. Las limitaciones de la mayoría de los estudios que examinan si la pérdida puede brindar beneficios en la supervivencia son los posibles factores de confusión, como la edad, múltiples condiciones de salud y duración de la diabetes.

El manejo del estilo de vida es el manejo de primera línea para los pacientes con un diagnóstico reciente de diabetes.

Los participantes del ensayo DiRECT intervinieron en un programa intensivo de control de peso, en el que recibieron un reemplazo total de la dieta (825–853 kcal/día) con reintroducción escalonada de alimentos y apoyo para mantener la pérdida de peso. Esto condujo a la remisión de la diabetes en casi la mitad de los participantes.

Otros estudios han demostrado que los programas estructurados para la pérdida de peso que utilizan una dieta baja en calorías son beneficiosos para mejorar el control glucémico en personas con DM2 que tienen sobrepeso u obesidad. Se ha comprobado que una Dieta Mediterránea hipocalórica (1.500 kcal/día para mujeres y 1.800 kcal/día para los hombres), rica en verduras y cereales integrales y baja en carnes rojas, se asocia con una mayor reducción de la hemoglobina glucosilada (HbA1c) y mayores tasas de remisión de la diabetes en comparación con las dietas hipograsas.

Por otra parte, un estudio que examinó el efecto del uso breve de dietas de muy bajas calorías (330 cal/día) seguida a los 40 días de una dieta isocalórica mostró que aquellos que siguieron este esquema experimentaron una reducción de la glucemia en ayunas de casi 90 mg/dl, que persistió después de los 40 días. El estudio sugirió que hay mecanismos independientes de la pérdida de peso en los que siguen dietas muy bajas en calorías. Las dietas pueden mejorar el control glucémico. Una preocupación importante es la posibilidad de recuperar peso y si dichas dietas bajas en calorías pueden ser respetadas a largo plazo.

También se ha demostrado que la actividad física mejora la sensibilidad a la insulina.

Incluso una sola sesión de actividad física puede mejorar la captación de glucosa a corto plazo estimulada por la insulina, aunque la sensibilidad desaparece rápidamente cuando se detiene el ejercicio. También se ha descubierto que el ejercicio regular, independientemente de la pérdida de peso, mejora la sensibilidad a la insulina.

El estudio Finnish Diabetes Prevention sobre la prevención de la diabetes, evaluó cómo el estilo de vida podría afectar a las personas con ITG. Durante un seguimiento de 4 años, las personas que alcanzaron niveles moderados-altos de actividad física a largo plazo tuvieron casi un 50% menos de probabilidades de desarrollar DM2 cuando se hicieron ajustes acordes a los cambios en la dieta y el peso corporal, en comparación con aquellos que alcanzaron niveles más bajos.

De manera similar, el resultado del estudio CChinese Da Qing Diabetes sobre prevención de la diabetes en casi 600 personas con ITG durante 30 años mostró que las personas que se sometieron a un programa intensivo de pérdida de peso y un estilo de vida mejorado hubo un retraso medio en el desarrollo de la DM2 de casi 4 años, junto con una carga menor de ECV y muerte cardiovascular.

El estudio Prevention Diabetes Study comparó la metformina con el programa de pérdida intensiva de peso y halló que los cambios en el estilo de vida fueron más eficaces para prevenir o retrasar el desarrollo de DM2 en presencia de ITG que la metformina sola (58% vs. 31%). La intervención en el estilo de vida incluyó una meta de al menos un 7% de pérdida de peso y 150 min de actividad física por semana.

La dieta y la actividad física son dos pilares del manejo de la hiperglucemia en personas con obesidad.

Está claro que la intervención en el estilo de vida, especialmente en las primeras etapas de la afección, pueden prevenir la progresión de la ITG a T2DM, inducir la remisión en las personas con DM2 o, al menos, conducir a un mejor control glucémico.

La creación y mantenimiento de intervenciones en el estilo de vida para médicos y pacientes puede ser difícil. Se ha demostrado que la mejoría del control glucémico por una dieta hipocalórica y el aumento de la actividad física no solo está mediada por la pérdida de peso. Sin embargo, cuando se logra la pérdida de peso, parece haber mejores resultados cardiovasculares, aunque esto parece requerir una pérdida de peso mínima del 5%.

Las intervenciones intensivas requieren contacto frecuente con profesionales de la salud y el compromiso de cumplir las restricciones calóricas y el ejercicio regular. Sin embargo, aún está por verse si esto puede replicarse y mantenerse en una escala poblacional.

En la actualidad existen varias terapias farmacológicas disponibles para tratar la hiperglucemia en personas con DM2. Un desafío importante es el manejo del equilibrio entre los efectos adversos sobre el peso y los efectos positivos sobre la glucemia.

> Fármacos que inducen el aumento de peso

Muchos agentes más antiguos utilizados en el tratamiento de la DM2 inducen ganancia de peso. Las sulfonilureas, que se utilizan habitualmente en pacientes con DM2, muestran buena eficacia para reducir la glucosa y antes eran utilizadas como medicamentos de segunda línea después de la metformina. Una gran preocupación es el mayor riesgo de hipoglucemia, especialmente en las personas mayores. En virtud de la liberación de la insulina pancreática no dependiente de la estimulación de la glucosa, también causa aumento de peso. La evidencia de si la ganancia de peso se traduce en un riesgo aumentado de ECV y morbilidad posterior y mortalidad no está clara.

La pioglitazona es una tiazolidinediona que actúa mediante su acción agonista del receptor-γ activado por el proliferador de peroxisomas. No se usa comúnmente debido a posibles efectos adversos en torno a la retención de líquidos, insuficiencia cardíaca y mayor riesgo de fracturas en mujeres posmenopáusicas. Aunque la acción de la pioglitazona parece mejorar la sensibilidad a la insulina, causa un importante aumento de peso. Por lo tanto, en la mayoría de las guías se indica como medicamento de tercera o quizás cuarta línea.