Introducción

La hiperplasia prostática benigna (HPB) es un diagnóstico patológico que a menudo se utiliza para referirse a un conjunto de síntomas (frecuentemente denominados síntomas del tracto urinario inferior [STUI]) en hombres mayores. Los STUI suelen incluir síntomas de almacenamiento, como frecuencia urinaria y nicturia, y síntomas de micción, como chorro débil. Si bien el agrandamiento prostático debido a la HPB contribuye considerablemente a los STUI, los cambios en la vejiga relacionados con la edad, el síndrome metabólico y las enfermedades vasculares también influyen.

A nivel mundial, aproximadamente 1 de cada 4 hombres tendrá síntomas del tracto urinario inferior (STUI) relacionados con la HPB a lo largo de su vida, y la prevalencia aumenta con la edad.

Existe un riesgo considerable de empeorar los STUI con el tiempo, y los hombres generalmente buscan tratamiento sólo cuando sus síntomas causan una molestia significativa. Las pautas de tratamiento actuales sugieren iniciar el tratamiento según el grado de molestia de los síntomas.

Los estudios han informado de un riesgo significativamente mayor de mortalidad con STUI peores; si bien la mayor parte de la investigación se ha centrado en la nicturia, los STUI masculinos en general también pueden estar asociados con un mayor riesgo de muerte. Sin embargo, esta relación observada puede deberse a los efectos de confusión de la fragilidad o la enfermedad cardiovascular (que se asocian tanto con la mortalidad como con los STUI). Es necesario realizar estudios adicionales que examinen la asociación entre los STUI y la mortalidad. Nuestro objetivo fue determinar si la mejora de los STUI masculinos en el contexto del tratamiento médico se asocia con una reducción del riesgo de mortalidad.

Resumen gráfico

Objetivo:

Los síntomas del tracto urinario inferior masculino se han correlacionado con un mayor riesgo de muerte; sin embargo, no está claro si el tratamiento reducirá este riesgo. Nuestro objetivo fue determinar si una reducción de los síntomas del tracto urinario inferior se asocia con una reducción del riesgo de mortalidad.

Materiales y métodos:

Realizamos un análisis secundario del ensayo aleatorizado MTOPS (Tratamiento médico de los síntomas de la próstata) de placebo, doxazosina, finasterida o doxazosina y finasterida. Se incluyeron hombres en los Estados Unidos entre 1993 y 1998 que tenían > 50 años de edad con síntomas del tracto urinario inferior de moderados a graves.

Utilizamos varios modelos de regresión de Cox para evaluar la relación entre la puntuación de síntomas AUA (modelada como una exposición variable en el tiempo) y la muerte.

Resultados:

Un total de 3046 hombres (edad media 62, cuartiles 57-68) fueron aleatorizados y tenían una puntuación de síntomas AUA inicial. Por cada mejora de 1 punto en la puntuación de síntomas de la AUA, el índice de riesgo de muerte fue de 0,96 (0,94-0,99, p = 0,01).

Nuestros análisis de sensibilidad encontraron una reducción significativa similar en el índice de riesgo de muerte entre los hombres que recibieron tratamiento activo, pero no entre los hombres que fueron asignados al azar al grupo de placebo; nuestros resultados no cambiaron cuando los hombres fueron censurados en el momento de la resección transuretral de la próstata, con ajustes por posibles factores de confusión o con un período de observación más corto después de la última visita del estudio.

Se observó una reducción significativa comparable en la mortalidad con mejoras de 1 punto en el almacenamiento (HR 0,94, IC del 95 %: 0,88-0,99, P = 0,04) y subescalas de micción (HR 0,95; IC del 95 %: 0,91-0,99, P = 0,03) individualmente.

Discusión

Utilizamos datos de ensayos aleatorios existentes y bien conocidos de MTOPS (Medical Treatment of Prostate Symptoms) para evaluar si una mejora en los síntomas urinarios se asocia de forma independiente con el riesgo de mortalidad entre los hombres con HPB. Encontramos que hubo una disminución estadísticamente significativa en el riesgo de mortalidad del 4% por cada mejora de 1 punto en la AUASS. Si bien se trata de una pequeña disminución, es clínicamente bastante significativa dada la importancia del resultado.

Se observó una disminución similar y estadísticamente significativa en el riesgo de mortalidad cuando se observó una mejora de 1 punto solo en los síntomas de almacenamiento (6%) o en los síntomas de micción solos (5%).

La estimación puntual para la pregunta única sobre nicturia fue en una dirección similar (reducción del 10 % en la mortalidad por cada mejora de 1 punto); sin embargo, no fue estadísticamente significativa, posiblemente como resultado de una disminución del poder discriminatorio, ya que solo había una pregunta que medía la nicturia en la AUASS.

No mostramos un efecto en el grupo de placebo, lo que puede significar que el tratamiento activo es necesario para reducir el riesgo de mortalidad, o esto puede ser el resultado de una tasa menor de mejoría en la AUASS en este grupo y un poder estadístico reducido; también es importante recordar que se trata de un análisis de subgrupos y, por lo tanto, no se le debe dar demasiada importancia.

Nuestros resultados son únicos ya que, hasta donde sabemos, este es el primer estudio que analiza si una mejora en los STUI masculinos se asocia con un menor riesgo de muerte, en lugar de mostrar una asociación entre el grado de STUI y la mortalidad. Nuestros resultados son consistentes con los otros estudios en esta área. Un gran estudio longitudinal finlandés encontró que entre 3.143 hombres mayores de 50 años que fueron encuestados repetidamente durante 15 años, una mayor magnitud de los STUI por almacenamiento o micción aumentaba el riesgo de muerte entre un 10% y un 20%. Los síntomas individuales de frecuencia, nicturia y la incontinencia de urgencia fueron los más relevantes para el riesgo de mortalidad. La nicturia específicamente ha sido bien estudiada en relación con el riesgo de mortalidad. Un metanálisis reciente de 11 estudios encontró que ≥2 episodios de nicturia se asociaron con un aumento del 27% en el riesgo de mortalidad (o un aumento del riesgo absoluto del 1,6% en personas mayores de 60 años). De manera similar, un análisis secundario del ensayo REDUCE (Reducción por Dutasterida de Eventos de Cáncer de Próstata) mostró que la nicturia, definida como ≥3 micciones por noche, se asoció con un aumento del 72% en el riesgo de muerte.

La relación entre los síntomas urinarios y la mortalidad podría ser una asociación, por lo que los síntomas urinarios son un marcador de enfermedad cardiovascular, obesidad, apnea del sueño, diabetes o enfermedad neurológica temprana con síntomas urinarios. Sin embargo, esto parecería ser menos probable en el contexto de los resultados de nuestro estudio, ya que no está claro por qué la mejora de los STUI mediante el tratamiento reduciría el riesgo de mortalidad si estos riesgos de mortalidad se deben a una enfermedad subyacente. También es posible que los medicamentos utilizados para tratar los síntomas urinarios puedan disminuir directamente el riesgo de mortalidad a través de efectos no urológicos.

Por ejemplo, los bloqueadores alfa-1 pueden disminuir el riesgo de mortalidad en adultos con infecciones respiratorias (quizás alterando la liberación de citoquinas) y la finasterida puede disminuir el riesgo de cáncer de vejiga. Sin embargo, en esta situación esperaríamos que la muerte fuera significativamente menor, y este no fue el caso ni en el análisis basado en la aleatorización ni en nuestros modelos ajustados.

Finalmente, podría tratarse de una relación causal, por la cual los síntomas urinarios afectan el sueño, aumentan el riesgo de caídas y fracturas y perjudican negativamente la calidad de vida y la salud mental. Esto significaría que el tratamiento exitoso de estos síntomas disminuye directamente el riesgo de muerte. Los mecanismos causales anteriores son plausibles, dadas las causas de muerte que vimos entre los participantes del MTOPS; por ejemplo, dormir mal está fuertemente correlacionado con enfermedades cardiovasculares, y la depresión menor está correlacionada con muerte cardiovascular en hombres mayores.

Este estudio tiene implicaciones directas en la práctica clínica. Actualmente, los síntomas urinarios generalmente se consideran una afección benigna y los pacientes reciben tratamiento si tienen molestias importantes. Sin embargo, la molestia sintomática no se correlaciona perfectamente con el grado de los síntomas (la correlación entre el total de la AUASS y la pregunta sobre molestias es 0,7812); por lo tanto, es posible que si existe una asociación causal entre los STUI y la mortalidad, sería apropiada una intervención más temprana basada únicamente en el nivel de los síntomas. Esto sería análogo al enfoque de atención primaria para el control de la presión arterial sistólica, donde existe un aumento lineal del riesgo de mortalidad con el aumento de la presión arterial sistólica que comienza incluso entre 125 y 129 mm Hg, pero se reduce con el tratamiento. Nuestra investigación es especialmente oportuna dada la amplia gama de opciones conservadoras, medicamentos y opciones quirúrgicas mínimamente invasivas que ahora están disponibles para tratar los STUI masculinos. Aunque la magnitud de la disminución en el riesgo de muerte fue baja, para un resultado como la mortalidad esto es muy importante.

Mensaje final

• La mejora de los síntomas del tracto urinario inferior masculino se asoció con un riesgo reducido de muerte.
   
• Se necesitan más estudios para determinar si el paradigma de tratamiento masculino debería cambiar hacia el tratamiento de los síntomas independientemente de las molestias.