Artritis psoriásica

La artritis psoriásica (AP) es una condición heterogénea con afectación musculoesquelética que se manifiesta con síntomas diversos como artritis, dactilitis, entesitis y afectación axial. Además de los síntomas musculoesqueléticos, hasta el 30% de los pacientes tienen psoriasis o enfermedad ungular coexistentes.

La artritis psoriásica (AP) fue definida por primera vez por Moll y Wright en la década de 1970 como “artritis inflamatoria en presencia de psoriasis con ausencia habitual de factor reumatoide”. A pesar de que han pasado casi 50 años desde la primera descripción clínica, el diagnóstico sigue siendo un desafío para los médicos debido a la falta de criterios diagnósticos validados, la naturaleza heterogénea de la afección y la mala identificación de la enfermedad, particularmente en pacientes vulnerables.

En la actualidad, el diagnóstico se basa en la identificación de los signos y síntomas clínicos, evaluados en múltiples dominios, sobre la base de criterios de clasificación. Aunque los criterios de clasificación desarrollados han sido bien validados en la enfermedad establecida, todavía existe la necesidad de la identificación temprana mediante el uso de biomarcadores diagnósticos.

En los últimos años, los tratamientos farmacológicos para la AP se han expandido exponencialmente, aunque los efectos terapéuticos a largo plazo se basan, en gran medida, en la experiencia clínica y no en un extenso análisis basado en ensayos directos. Durante las últimas dos décadas, los tratamientos sintomáticos han evolucionado, desde los fármacos antirreumáticos modificadores de la enfermedad (FARME) tradicionales hasta las terapias biológicas dirigidas.

Aunque el desarrollo de terapias biológicas revolucionó el tratamiento de la AP y mejoró los resultados, la predicción y la medición de los resultados terapéuticos en los pacientes sigue siendo un desafío. Por otra parte, existe un consenso creciente de que es posible identificar y tratar la enfermedad antes de que se desarrollen las características clínicas, lo que posibilitaría una intervención temprana con el objetivo de prevenir la enfermedad.

La prevalencia informada de artritis psoriásica (AP) a nivel mundial es del 0,3% al 1% aunque los estudios realizados en todo el mundo a menudo tienen diferencias significativas, lo que refleja diferencias metodológicas, incluyendo las variaciones en las clasificaciones utilizadas, uso de algoritmos de codificación y diagnóstico incorrectos, utilizando criterios de baja sensibilidad como los definidos por la normativa del European Spondyloarthropathy Study Group. Estos factores hacen que sea muy difícil comparar las diferencias en la prevalencia entre los estudios. A pesar de los importantes avances en la comprensión de la fisiopatología de la AP en las últimas décadas, el diagnóstico sigue siendo un probloemático.

Se estima que casi el 50% de los casos en clínicas de atención primaria y secundaria no están reconocidos.

No hay criterios diagnósticos disponibles para la AP. En 2006 se desarrollaron los criterios de la ClASsification of Psoriatic ARthritis (CISPAR) para ayudar a estandarizar la inclusión de una población homogénea de pacientes en los ensayos, y ha quedado bien demostrado que posee sensibilidad y especificidad elevadas. Sin embargo, los criterios de clasificación favorecen la especificidad sobre la sensibilidad y no brindan el diagnóstico. Los pacientes a menudo viven una “odisea de diagnóstico”, con retrasos en la identificación de enfermedades y la consecuente y pronta derivación a atención secundaria.

Los marcadores inflamatorios como la proteína C reactiva y la velocidad de eritrosedimentación son normales en casi el 50% de los pacientes.

Actualmente, no se han identificado biomarcadores séricos que puedan correlacionarse con el diagnóstico. Un estudio reciente analizó retrospectivamente los marcadores serológicos y las comorbilidades en 629 pacientes con psoriasis, incluyendo 102 con AP.

Se analizaron diversos marcadores serológicos, incluyendo los autoanticuerpos antiantígenos nucleares extraíbles, antifosfolípidos y anticitoplasma de neutrófilos, así como parámetros hematológicos e inflamatorios. Ningún marcador serológico fue capaz de distinguir a los pacientes con AP, aunque curiosamente, ciertas comorbilidades fueron más prevalentes en la población con AP. Otros estudios han examinado el papel potencial de las quimiocinas como biomarcadores de diagnóstico.

En 2016, Abji et al. informaron que los niveles de CXCL10 están elevados en pacientes que desarrollan AP en comparación con aquellos con psoriasis sin AP al inicio del estudio. En 2020, el mismo grupo demostró que los niveles de CXCL10 caen después de la aparición de la artritis. Los autores sugirieron que sus hallazgos justifican investigar más el valor predictivo de CXCL10 en el diagnóstico de AP. En definitiva, dicen, el diagnóstico oportuno y la intervención temprana son críticos en la AP, ya que hay estudios que muestran que un tratamiento agresivo de la AP mejora en gran medida los resultados de la actividad de la enfermedad, reduciendo la discapacidad y el daño a largo plazo.

> Identificación temprana de los pacientes

La mayoría de los pacientes con artritis psoriásica (AP) presentan características heterogéneas de la enfermedad, que pueden incluir la afectación de la piel y las uñas, dactilitis, entesitis, espondilitis y artritis. La identificación y diagnóstico posterior de la AP se basan en hallazgos clínicos y no en hallazgos bioquímicos o radiológicos estrictos, lo que a menudo dificulta la identificación.

El primer paso para el diagnóstico de la AP suele ser la autoidentificación de los síntomas.

La mayoría de los pacientes con AP también tienen psoriasis preexistente. Sin embargo, los estudios han demostrado que hay muchos casos establecidos de AP que permanecen sin identificar durante algún tiempo, a pesar del diagnóstico confirmado de psoriasis. Se ha sugerido que la falta de un diagnóstico establecido puede deberse a la escasa comprensión del vínculo entre la piel y la artritis, falta de educación reumatológica de las personas con psoriasis y de los médicos de atención primaria y dermatólogos tratantes.

Para ayudar a impulsar el diagnóstico temprano de este grupo de pacientes "en riesgo", la reciente orientación del National Institute Health and Care Excellence (NICE) para el manejo de la psoriasis recomienda el cribado anual de la AP en los pacientes con psoriasis, tanto en atención primaria como en secundaria. Junto a la orientación para los profesionales de la salud, los intentos de mejorar la selección, como así la distribución de material educativo a los pacientes con psoriasis, puede ayudar a mejorar la asistencia a las pruebas de detección, ya que el momento de la evolución de la enfermedad en el que debe hacerse el cribado también es importante.

Un estudio reciente mostró que los médicos asociados y los enfermeros practicantes en clínicas dermatológicas y de atención primaria, a menudo son los primeros en ver a los pacientes con psoriasis y, por lo tanto, están en una posición ideal para protegerlos de la AP y derivarlos a un reumatólogo.

Aunque el cribado es una herramienta potencialmente útil para identificar a los pacientes con AP, es probable que esté restringida únicamente a los pacientes con psoriasis. La sintomatología compleja de la AP hace que su identificación en atención primaria a menudo sea baja. Una encuesta (Multinational Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis ) realizada a 391 dermatólogos y 390 reumatólogos de EE. UU y Europa mostró que >75% declaró que la AP sea probablemente infradiagnosticada debido a una falta de reconocimiento de la conexión que existe entre la piel y los síntomas articulares.

Para abordar el déficit educativo potencial entre los médicos de atención primaria y otros profesionales de la salud, se ha sugerido que las autoridades sanitarias y sociedades académicas deberían crear Campañas de sensibilización dirigidas a los médicos de atención primaria y dermatólogos sobre los síntomas de la AP, con el fin de mejorar la comprensión de la enfermedad.

> Mejorar las vías de derivación y diagnóstico de la artritis psoriásica

El diagnóstico temprano es clave para mejorar los resultados en los pacientes con AP, ya que permite iniciar rápidamente un tratamiento agresivo y dirigido, con antiinflamatorios y modificadores de la enfermedad como el metotrexato o productos biológicos, que dan como resultado una reducción de la progresión del daño articular.

De hecho, en 2018, el American College of Rheumatology/National Psoriasis Foundation Guideline for the Treatment of PsA establecieron que el comienzo temprano de la terapia es fundamental para mejorar los resultados a largo plazo, lo que sugiere la existencia de una ventana de oportunidad clave para el diagnóstico y la intervención en pacientes con AP. Sin embargo, a pesar de la abrumadora evidencia de la importancia de la derivación temprana, es común la derivación tardía y el posterior retraso en el diagnóstico de las artritis inflamatorias, incluida la AP.

Un estudio reciente examinó el retraso diagnóstico en pacientes con artritis psoriásica (AP) que utilizan datos de National Clinical Audit for Rheumatoid and Early Inflammatory Arthritis realizado por la Sociedad Británica de Reumatología. El análisis demostró que los pacientes con AP tuvieron un retraso significativamente mayor hasta la presentación y el diagnóstico que aquellos con artritis reumatoidea, con una tardanza medio de la derivación de 5,4 semanas posteriores a la consulta con su médico general, en comparación con 4,0 semanas para los pacientes con artritis reumatoidea.

Con el fin de ayudar a reforzar la importancia de la derivación, se han propuesto varias medidas para ayudar a reducir el retraso en el diagnóstico. Se han desarrollado guías de atención estándar, como la European League Against Rheumatism (EULAR), para ayudar a los pacientes a que acepten que su médico de atención primaria los derive pronto a un reumatólogo por sospecha de AP. Además de la atención de orientación estándar, para la pronta derivación al especialista es importante la atención multidisciplinaria.

Recientemente, una de las recomendaciones sugeridas es la utilización de 12 puntos que mejoran la colaboración entre dermatólogos, médicos de atención primaria y reumatólogos, que pueden ser clave para reducir la tardanza en el diagnóstico de la AP (ver cuadro). Los autores sugirieron que esto puede tomar la forma de vías de derivación estándar, reuniones del equipo multidisciplinario, clínicas combinadas de acceso rápido, en las que el paciente sea visto por varios especialistas al mismo tiempo.

Para ayudar a facilitar estas vías de derivación se han validado varias pruebas de detección, como Psoriatic Arthritis UnclutteRed Screening Evaluation (PURE-4), Psoriatic Arthritis Screening and  Evaluation (PASE) y Psoriasis Epidemiology Screening Tool (PEST), las que pueden ayudar a los médicos a agilizar las derivaciones de pacientes en riesgo. Aunque el retraso en el diagnóstico sigue siendo un problema para los pacientes con AP.

Un estudio dinamarqués publicado en 2015 demostró que entre 2000 y 2011 hubo una reducción importante del retraso diagnóstico en pacientes con artritis inflamatoria, incluida la AP. Aunque esto sugiere que puede haber mayor conciencia de la importancia del diagnóstico temprano de la AP, los hallazgos fueron solo en un país, y en los sistemas de salud de países con niveles de integración entre especialidades más bajos, estas observaciones pueden no traducirse a otras poblaciones. Por lo tanto, es importante que las clínicas combinadas de dermatólogos y reumatólogos se centren en la detección de pacientes con psoriasis, lo que a su vez puede impulsar un diagnóstico más temprano.

> Tratamiento y manejo de la artritis psoriásica

Durante los últimos 20 años, las opciones terapéuticas para condiciones reumatológicas como la artritis psoriásica (AP) han evolucionado a un ritmo considerable. En la última década, el tratamiento se ha alejado de los FARME tradicionales, como el metotrexato, hacia el desarrollo de terapias biológicas, como los inhibidores del factor de necrosis tumoral (TNF), los Inhibidores de interleucinas (IL)-12; IL-23 e IL-17), que en una serie de ensayos clínicos han demostrado ser muy eficaces.

La elección del tratamiento varía según la guía: EULAR recomienda el uso del inhibidor del TNF ustekinumab, y de los inhibidores de IL-17 para la artritis periférica que no responde a los FARME. Las recomendaciones terapéuticas de EULAR ayudan en la toma de decisiones y el abordaje del espectro de los fenotipos de la enfermedad observados en los pacientes con AP. Sin embargo, los autores señalan que las pautas deberán ser actualizadas regularmente, a la luz de los datos de los tratamientos emergentes. A diferencia de EULAR, las guías ACR recomiendan, como tratamiento de primera línea, a los inhibidores del TNF más que los FARME orales, como “tratamiento dirigido”.

Las guías de ACR sugieren que este enfoque para el tratamiento temprano con inhibidores del TNF podría retrasar o evitar el daño irreversible de la articulación que ocurre en pacientes con AP, ayudando a mejorar la calidad de vida. Además de las guías terapéuticas EULAR y ACR, en 2015, el Group for the Research and Assessment of Psoriasis and Psoriatic Arthritis (GRAPPA) desarrolló recomendaciones de tratamiento, que fueron actualizadas en 2021, en base a la aparición de nuevos datos de tratamiento y terapéutica.

Los autores sugirieron considerar cuáles dominios están involucrados, así como la preferencia del paciente y cualquier terapia previa o concomitante.

Por otra parte, la elección de la terapia debe abordar el tratamiento en tantos dominios como sea posible (artritis periférica, enfermedad axial, entesitis, dactilitis, piel y uñas). Junto a estos factores se deben considerar las comorbilidades y cualquier otra condición asociada porque pueden afectar la elección de la terapia. Después del inicio del tratamiento, los pacientes deben ser reevaluados periódicamente y la terapia modificada según necesidad.

Sin embargo, a pesar de la variedad de opciones terapéuticas y la eficacia duradera de las terapias, junto con lineamientos cuidadosamente considerados, la predicción de la respuesta al tratamiento dirigido sigue siendo un problema sin resolver. Por otra parte, no está claro por qué ciertos tratamientos no logran controlar la enfermedad adecuadamente en ciertos pacientes. Además de predecir las respuestas al tratamiento, la determinación e implementación del manejo no farmacológico de los pacientes con AP sigue siendo una prioridad para el futuro.

> Predicción de la respuesta al tratamiento: ¿un papel para la medicina de precisión?

La medicina de precisión se define como “un enfoque de medicina emergente del tratamiento y la prevención de las enfermedades que consideran la variabilidad individual genética, ambiental y del estilo de vida. Aunque la medicina de precisión ha sido aplicada en otras áreas de la enfermedad, por ejemplo, la determinación del estado de Her2 en pacientes con cáncer de mama, el uso de la medicina de precisión en reumatología sigue estando en pañales. La AP presenta una oportunidad única para aplicar un enfoque terapéutico racionalizado basado en objetivos, mediante la aplicación de la medicina personalizada.

Numerosos estudios han intentado dilucidar los componentes inmunológicos que sustentan la AP, que han ayudado a impulsar el desarrollo de terapias como el ustekinumab. Aunque los pacientes demuestran una desregulación inmunológica común , como la activación manifiesta de Th17, el inmunofenotipo individual es único e impulsado por una variedad de factores genéticos, ambientales y diferencias tisulares específicas. Por lo tanto, es probable que el inmunofenotipo individual influya en la respuesta a los tratamientos.

Se ha demostrado que esto influyó en un estudio que examinó el uso de la identificación del inmunofenotipo para orientar la elección de la terapia biológica en pacientes con AP. En un estudio de 64 pacientes con AP, la mitad de los pacientes mostró el fenotipo de los linfocitos, lo que orientó el tratamiento hacia el ustekinumab para pacientes con estado de dominancia Th1a activado, secukinumab para pacientes con estado de dominancia Th17 activado y adalimumab o infliximab para pacientes con estado Th1/Th17-hiperactivado.

La otra mitad de los pacientes fue manejada de acuerdo con los agentes biológicos, preferidos, tanto por el médico como por el paciente. En todos los pacientes, la actividad de la enfermedad se evaluó utilizando el índice de actividad de la enfermedad simplificado (SDAI, por sus siglas en inglés), así como las áreas de psoriasis y el índice de gravedad.

Después de 6 meses, la baja tasa de actividad de la enfermedad según el SDAI, a los 6 meses, fue significativamente mayor en el grupo de tratamiento biológico estratégico comparado con el tratamiento biológico preferido por médicos y/o pacientes. Estos hallazgos optimistas sugieren que la mayor aclaración de las vías involucradas en la desregulación inmune en pacientes con AP puede permitir la tipificación fenotípica para guiar el tratamiento adecuado, en muestras de sangre periférica. Aunque esto ofrece un enfoque potencialmente atractivo para personalizar el tratamiento de pacientes con AP, queda por determinar si la tipificación fenotípica puede reflejar con precisión la gravedad de la enfermedad de diversos tejidos.

Para caracterizar aún más las posibles correlaciones, otras áreas de enfermedades como la artritis reumatoidea han explorado el uso de enfoques colaborativos como la formación del consorcio Maximizing Therapeutic Utility in RA (MATURA). Un enfoque similar para la AP puede ayudar a determinar el análisis del mundo real de sangre periférica recolectada de grandes cohortes de pacientes, que luego son seguidos para evaluar la respuesta, para identificar inmunofenotipos predictivos de respuesta, junto con otros factores que se correlacionan con los resultados del tratamiento. Actualmente, junto con las medidas predictivas para pronosticar la respuesta al tratamiento se está desarrollando una variedad de nuevas terapias.

> Manejo holístico del paciente con artritis psoriásica: más allá de la farmacología

Además de los tratamientos farmacológicos existe cada vez más evidencia que sugiere que es muy importante el manejo holístico de la enfermedad en pacientes de reumatología, particularmente respecto del manejo de la calidad de vida y la carga psicosocial asociada a la AP. El papel de otros profesionales de la salud en el manejo de los pacientes con AP abarca una variedad de dominios incluida la atención multidisciplinaria, tratamiento psicológico y manejo del dolor.

Las pautas actuales emitidas por el enfoque EULAR apoyan el manejo de la AP principalmente desde la perspectiva reumatológica. Sin embargo, es bueno reconocer que otros profesionales de la salud, incluidos los médicos de atención primaria y los dermatólogos, representan un papel importante en el tratamiento y el manejo de los pacientes con AP. Junto con el manejo de los síntomas articulares y cutáneos, se ha demostrado que la carga de comorbilidad en los pacientes con AP es significativamente mayor que en la población general, con mayor prevalencia de hiperlipidemia, hipertensión y enfermedad inflamatoria intestinal.

En comparación con la población general, los pacientes con artritis psoriásica (AP) tienen un 55% más de riesgo de desarrollar un evento cardiovascular, con una prevalencia significativamente mayor de infarto de miocardio, enfermedades cerebrovasculares e insuficiencia cardiaca.

Por otra parte, los pacientes con artritis psoriásica (AP) parecen tener mayor riesgo cardiovascular en comparación con los pacientes que solo tiene psoriasis. Se ha desarrollado una hipótesis que dice que el estado inflamatorio crónico característico de la AP contribuye al aumento de la carga de comorbilidad observada en los pacientes.

Por lo tanto, la naturaleza multisistémica de la artritis psoriásica (AP) requiere que los pacientes sean manejados y atendidos por múltiples especialistas. Es probable que el modelo en evolución del enfoque multidisciplinario integre la atención primaria a la lista de profesionales de la salud. Los autores consideran que hay que tener en cuenta que, probablemente, los enfoques serán dictados por los sistemas de atención médica locales y asignaciones de recursos.