Larva migrans neuronal humana causada por Ophidascaris robertsi Ascarid

Las especies de Ophidascaris son nematodos que exhiben un ciclo de vida indirecto; Varios géneros de serpientes del Viejo y Nuevo Mundo son huéspedes definitivos. Los nematodos O. robertsi son originarios de Australia, donde los huéspedes definitivos son las pitones alfombra (Morelia spilota). Los nematodos adultos habitan en el esófago y el estómago de la pitón y arrojan sus huevos en sus heces. Los huevos son ingeridos por varios pequeños mamíferos, en los que se establecen las larvas, que sirven como huéspedes intermediarios. Las larvas migran a los órganos torácicos y abdominales donde, particularmente en los marsupiales, las larvas del tercer estadio pueden alcanzar una longitud considerable (7–8 cm), incluso en huéspedes pequeños. El ciclo de vida concluye cuando las pitones consumen los huéspedes intermedios infectados. Los humanos infectados con larvas de O. robertsi se considerarían huéspedes accidentales, aunque no se ha informado previamente de infección humana con ninguna especie de Ophidascaris. Presentamos un caso de larva migrans neural humana causada por infección por O. robertsi.

Figura: Larva migrans neuronal humana causada por Ophidascaris robertsi Ascarid. Detección de infección por nematodos Ophidascaris robertsi en una mujer de 64 años del sureste de Nueva Gales del Sur, Australia. A) Imagen de resonancia magnética del cerebro del paciente mediante recuperación de inversión atenuada por líquido que demuestra una lesión realzada en el lóbulo frontal derecho, 13 × 10 mm. B) Forma larvaria viva de tercer estadio de Ophidascaris robertsi (80 mm de largo, 1 mm de diámetro) extraída del lóbulo frontal derecho del paciente. C) Forma larvaria viva de tercer estadio de O. robertsi (80 mm de largo, 1 mm de diámetro) bajo microscopio estereoscópico (aumento original ×10). (Fuente CDC)

El estudio del caso clínico

Una mujer de 64 años del sureste de Nueva Gales del Sur, Australia, ingresó en un hospital local a finales de enero de 2021 después de tres semanas de dolor abdominal y diarrea, seguidos de tos seca y sudores nocturnos. Tenía un recuento de eosinófilos en sangre periférica (PBEC) de 9,8 × 10 9 células /L (rango de referencia <0,5 × 10 9 células/L), hemoglobina 99 g/L (rango de referencia 115–165 g/L), plaquetas 617 × 10 9 células/L (rango de referencia 150–400 × 10 9células/L) y proteína C reactiva (PCR) 102 mg/L (rango de referencia <5 mg/L). Sus antecedentes médicos incluían diabetes mellitus, hipotiroidismo y depresión. Nació en Inglaterra y había viajado a Sudáfrica, Asia y Europa entre 20 y 30 años antes. Fue tratada por neumonía adquirida en la comunidad con doxiciclina y no se había recuperado por completo.

Una tomografía computarizada (TC) reveló opacidades pulmonares multifocales con cambios en vidrio esmerilado circundantes, así como lesiones hepáticas y esplénicas. El lavado broncoalveolar reveló un 30% de eosinófilos sin evidencia de malignidad o microorganismos patógenos, incluidos helmintos. Las pruebas serológicas fueron negativas para Strongyloides . Los resultados del cribado de enfermedades autoinmunes fueron negativos. El diagnóstico del paciente fue neumonía eosinofílica de etiología poco clara; comenzó a tomar prednisolona (25 mg/d) con mejoría sintomática parcial.

Tres semanas después, ingresó en un hospital terciario con fiebre recurrente y tos persistente mientras tomaba prednisolona. Las lesiones pulmonares y hepáticas eran ávidas de 18F-fluorodesoxiglucosa en la tomografía por emisión positiva. La muestra de biopsia de pulmón fue compatible con neumonía eosinofílica pero no con granulomatosis eosinofílica con poliangeítis (EGPA). Los cultivos de bacterias, hongos y micobacterias fueron negativos. Echinococcus , Fasciola y esquistosomano se detectaron anticuerpos; las técnicas de tinción concentrada y fija no revelaron parásitos en muestras fecales.

Detectamos un reordenamiento del gen del receptor de células T monoclonal, lo que sugiere un síndrome hipereosinofílico (HES) impulsado por células T. Otras investigaciones hematológicas y de vasculitis no fueron destacables. Se inició tratamiento con prednisolona (50 mg/d) y micofenolato (1 g 2×/d). Debido a sus antecedentes de viaje, la posibilidad de una serología de Strongyloides falsamente negativa y un aumento de la inmunosupresión, recibió ivermectina (200 µg/kg por vía oral) durante 2 días consecutivos y una dosis repetida después de 14 días.

Una tomografía computarizada realizada a mediados de 2021 mostró una mejoría en las lesiones pulmonares y hepáticas, pero las lesiones esplénicas no cambiaron. Agregamos mepolizumab (anticuerpo monoclonal interleucina-5, 300 mg cada 4 semanas) en enero de 2022 porque no pudimos reducir la prednisolona por debajo de 20 mg diarios sin un brote de síntomas respiratorios. Cuando PBEC volvió al rango normal, reducimos gradualmente la dosis de prednisolona.

Durante un período de 3 meses en 2022, el paciente experimentó olvidos y un empeoramiento de la depresión mientras continuaba con prednisolona (7,5 mg/d) y micofenolato y mepolizumab en las mismas dosis. La PCR fue de 6,4 mg/L. La resonancia magnética cerebral mostró una lesión del lóbulo frontal derecho con realce periférico de 13 × 10 mm. En junio de 2022 se le realizó una biopsia abierta. Notamos una estructura en forma de hilo dentro de la lesión, que eliminamos; era un helminto vivo y móvil (80 mm de largo, 1 mm de diámetro). Se realizó durotomía circunferencial y corticotomía y no se encontraron otros helmintos. La histopatología del tejido dural reveló una cavidad inflamatoria organizada benigna con eosinofilia prominente.

Identificamos provisionalmente el helminto como una larva de tercer estadio de Ophidascaris robertsi sobre la base de su color rojo distintivo, 3 labios activos tipo ascaridoide, presencia de un ciego y ausencia de un sistema reproductivo completamente desarrollado, en el contexto de lo conocido.

Una tomografía computarizada de progreso reveló resolución de las lesiones pulmonares y hepáticas, pero lesiones esplénicas sin cambios. El paciente recibió 2 días de ivermectina (200 µg/kg/d) y 4 semanas de albendazol (400 mg 2×/d). Se le administró un ciclo de dexametasona (comenzando con 4 mg 2 veces al día) durante 10 semanas, mientras se suspendían todos los demás inmunosupresores. Seis meses después de la cirugía (3 meses después de suspender la dexametasona), el PBEC del paciente se mantuvo normal. Los síntomas neuropsiquiátricos habían mejorado pero persistían.

Conclusiones

En este caso, el paciente residía cerca de una zona de un lago habitada por pitones alfombrados. A pesar de no tener contacto directo con serpientes, a menudo recolectaba vegetación nativa, hojas de warrigal (Tetragonia tetragonioides), de alrededor del lago para usarlas en la cocina. Nuestra hipótesis es que sin darse cuenta consumió huevos de O. robertsi, ya sea directamente de la vegetación o indirectamente mediante la contaminación de sus manos o equipo de cocina.

La progresión clínica y radiológica del paciente sugiere un proceso dinámico de migración larvaria a múltiples órganos, acompañado de eosinofilia en sangre y tejidos, indicativo de síndrome de larva migrans visceral. Sospechamos que las lesiones esplénicas son una patología separada porque permanecieron estables y no fueron ávidas de PET, a diferencia de las lesiones pulmonares y hepáticas.

Este caso resalta la dificultad para obtener una muestra adecuada para el diagnóstico parasitario y las desafiantes decisiones de manejo con respecto a la inmunosupresión en presencia de HES potencialmente mortal. Aunque la afectación visceral es común en huéspedes animales, la invasión del cerebro por larvas de Ophidascaris no se había informado previamente. La inmunosupresión del paciente puede haber permitido que las larvas migraran al sistema nervioso central (SNC). El crecimiento de la larva de tercer estadio en el huésped humano es notable, dado que estudios experimentales previos no han demostrado desarrollo larvario en animales domesticados, como ovejas, perros y gatos, y han mostrado un crecimiento larvario más restringido en aves y mamíferos no nativos. que en los mamíferos nativos.

Después de que extrajimos la larva de su cerebro, la paciente recibió antihelmínticos y dexametasona para abordar posibles larvas en otros órganos. Se sabe que las larvas de Ophidascaris sobreviven durante largos períodos en huéspedes animales; por ejemplo, ratas de laboratorio han permanecido infectadas con larvas de tercer estadio durante más de 4 años. La justificación de la ivermectina y el albendazol se basó en datos del tratamiento de infecciones por nematodos en serpientes y humanos. El albendazol tiene una mejor penetración en el SNC que la ivermectina. La dexametasona se ha utilizado en otras infecciones humanas por nematodos y tenias para evitar respuestas inflamatorias nocivas del SNC después del tratamiento.

En resumen, este caso enfatiza el riesgo actual de enfermedades zoonóticas cuando los humanos y los animales interactúan estrechamente. Aunque los nematodos O. robertsi son endémicos de Australia, otras especies de Ophidascaris infectan a serpientes en otros lugares, lo que indica que pueden surgir casos humanos adicionales a nivel mundial.

El Dr. Hossain es médico de enfermedades infecciosas en Australia. Su principal interés de investigación es la parasitología.

Comentarios

Los médicos extrajeron un gusano redondo que se retorcía del cerebro de una mujer australiana en el primer caso conocido del mundo de infección humana con un parásito común en algunas pitones. Se cree que la mujer, que había estado experimentando un empeoramiento de los síntomas durante al menos un año, contrajo la infección al buscar comida y comer pasto donde una serpiente había defecado.

"Éste es el primer caso humano de Ophidascaris descrito en el mundo", afirmó en un comunicado de prensa de la universidad el Dr. Sanjaya Senanayake, destacado experto en enfermedades infecciosas de la Universidad Nacional de Australia y el Hospital de Canberra. "Hasta donde sabemos, este es también el primer caso que involucra el cerebro de cualquier especie de mamífero, humano o no".

Se sospecha que en los pulmones y el hígado de la mujer de 64 años también había larvas de la lombriz intestinal Ophidascaris robertsi. Sus síntomas comenzaron en enero de 2021 con dolor abdominal y diarrea, seguidos de fiebre, tos y dificultad para respirar.

"En retrospectiva, estos síntomas probablemente se debieron a la migración de larvas de lombrices intestinales desde el intestino hacia otros órganos, como el hígado y los pulmones. Se realizaron muestras respiratorias y una biopsia de pulmón; sin embargo, no se identificaron parásitos en estas muestras", dijo Karina Kennedy, directora de microbiología clínica del Hospital de Canberra.

"En ese momento, tratar de identificar las larvas microscópicas, que nunca antes habían sido identificadas como causantes de infección humana, era como tratar de encontrar una aguja en un pajar", dijo en el comunicado.

A medida que los síntomas de la mujer progresaban, junto con cambios sutiles en la memoria y el procesamiento del pensamiento, se sometió a una resonancia magnética cerebral que detectó una lesión inusual en el lóbulo frontal de su cerebro.

Durante una cirugía cerebral, los médicos encontraron el gusano redondo de 3,15 pulgadas. Después de que los médicos lo arrancaron, todavía vivo y retorciéndose, los expertos en parásitos lo identificaron por su apariencia. Los estudios moleculares confirmaron su identificación.

Los médicos dijeron que la mujer probablemente adquirió la infección al buscar comida y comer hojas de Warrigal parecidas a espinacas a lo largo de un lago donde una pitón alfombra había arrojado el parásito a través de sus heces.

Normalmente, las larvas de lombrices intestinales se encuentran en pequeños mamíferos y marsupiales, que son devorados por las pitones alfombra, serpientes cuyas marcas se asemejan a los patrones de las alfombras asiáticas. Eso permite que el ciclo de vida se complete en la serpiente.

"Ha habido alrededor de 30 nuevas infecciones en el mundo en los últimos 30 años", dijo Senanayake. "De las infecciones emergentes a nivel mundial, alrededor del 75% son zoonóticas, lo que significa que ha habido transmisión del mundo animal al mundo humano. Esto incluye los coronavirus". Sin embargo, la infección Ophidascaris no se transmite de persona a persona, por lo que no causará una pandemia como la COVID-19 o el Ébola, dijo Senanayake. Pero, añadió, tanto la pitón alfombra como el parásito se encuentran en otras partes del mundo, por lo que es probable que haya casos en el futuro.

Ophidascaris robertsi es común entre las pitones alfombradas, dijo Senanayake. El parásito normalmente vive en el esófago y el estómago de la serpiente, y sus huevos se eliminan en las heces de la pitón. "Los gusanos redondos son increíblemente resistentes y capaces de prosperar en una amplia gama de entornos", dijo Senanayake. "En los seres humanos, pueden provocar dolor de estómago, vómitos, diarrea, pérdida de apetito y peso, fiebre y cansancio".

La seguridad es especialmente importante cuando se busca alimento en lugares donde vive la vida silvestre, enfatizaron los expertos.

"Las personas que trabajan en el jardín o buscan alimentos deben lavarse las manos después de trabajar en el jardín y tocar productos recolectados", dijo Kennedy. "Cualquier alimento utilizado para ensaladas o para cocinar también debe lavarse minuciosamente, y las superficies de la cocina y las tablas de cortar, secarse y limpiarse después de su uso".

Los especialistas en enfermedades infecciosas y cerebrales continúan monitoreando al paciente. "Nunca es fácil ni deseable ser el primer paciente del mundo por nada", afirmó Senanayake. "No puedo expresar lo suficiente nuestra admiración por esta mujer que ha demostrado paciencia y coraje a lo largo de este proceso".

Los hallazgos de los investigadores se publicaron en la edición de septiembre de la revista Emerging Infectious Diseases de los Centros para el Control y la Prevención de Enfermedades de EE. UU.