Congreso Europeo de Cardiología 2023

Recomendaciones para reducir el riesgo cardiovascular en pacientes con diabetes 

Los pacientes con diabetes tipo 2 tienen más del doble de probabilidades de desarrollar enfermedades cardiovasculares (ECV) que sus pares sanos. Los consejos para reducir ese riesgo se presentan en las Directrices de 2023 de la Sociedad Europea de Cardiología (ESC) para el tratamiento de las enfermedades cardiovasculares en pacientes con diabetes, publicadas en European Heart Journal.

“Los pacientes con diabetes tipo 2 tienen un riesgo de dos a cuatro veces mayor de enfermedad de las arterias coronarias, accidente cerebrovascular, insuficiencia cardíaca, fibrilación auricular y enfermedad de las arterias periféricas en comparación con aquellos sin diabetes tipo 2 y cuando ocurre una ECV, el pronóstico es peor. Por ejemplo, la muerte por enfermedad cardiovascular es entre un 50% y un 90% mayor en pacientes con insuficiencia cardíaca y diabetes en comparación con aquellos con insuficiencia cardíaca únicamente. Por lo tanto, es esencial contar con recomendaciones específicas para guiar la prevención y el tratamiento de las ECV en pacientes con diabetes. La atención interdisciplinaria y centrada en el paciente es obligatoria para reducir la morbilidad y la mortalidad y mejorar la calidad de vida”, afirmó el profesor Nikolaus Marx, presidente del grupo de trabajo de las Directrices, del Hospital Universitario de Aquisgrán, Alemania.

Se estima que entre el 25 y el 40% de los pacientes con ECV tienen diabetes no detectada.

Dado que la presencia de ambas condiciones tiene un impacto importante en el pronóstico y el tratamiento, las Guías recomiendan la detección sistemática de diabetes en todos los pacientes con ECV. Es igualmente importante evaluar a todos los pacientes con diabetes para determinar el riesgo y la presencia de ECV. Las Directrices introducen una nueva puntuación, denominada SCORE2-Diabetes, para estimar el riesgo a 10 años de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular mortales y no mortales en pacientes con diabetes tipo 2. La puntuación integra información sobre los factores de riesgo de ECV convencionales (edad, tabaquismo, presión arterial, colesterol) con información específica de la diabetes (edad en el momento del diagnóstico, nivel de azúcar en sangre, función renal) para clasificar a los pacientes como de riesgo bajo, moderado, alto o muy alto.

Las Directrices recomiendan cambios en el estilo de vida de todos los pacientes con diabetes para reducir la probabilidad de sufrir enfermedades cardiovasculares. En pacientes obesos con diabetes, la reducción de peso es una de las piedras angulares del tratamiento, y las Guías recomiendan la reducción de peso y el ejercicio diario. Todos los pacientes con diabetes deben dejar de fumar y adoptar una dieta mediterránea o basada en plantas rica en grasas insaturadas para reducir el riesgo cardiovascular. Además, deberían aumentar la actividad a 150 minutos de ejercicio de intensidad moderada o 75 minutos de ejercicio de intensidad vigorosa por semana según el concepto “cada paso cuenta”.

Las recomendaciones para pacientes con diabetes y ECV existentes se han revisado tras los resultados de grandes ensayos clínicos. Las Directrices ahora recomiendan inhibidores de SGLT2 y/o agonistas del receptor de GLP-1 para reducir el riesgo de ataque cardíaco y accidente cerebrovascular en todos los pacientes con diabetes y ECV, independientemente del control de la glucosa y la medicación concomitante y además del tratamiento antiplaquetario estándar, antihipertensivos. y terapias hipolipemiantes. "Así como la presencia de diabetes tipo 2 influye en la prescripción de otras terapias cardioprotectoras como las estatinas, independientemente de las consideraciones glucémicas, lo mismo debería aplicarse ahora a la prescripción de inhibidores SGLT2 y/o agonistas del receptor GLP-1", dijo el profesor Massimo, presidente del grupo de trabajo de las Directrices. Federici de la Universidad de Roma Tor Vergata, Italia.

Un enfoque especial de las Directrices es el manejo de la insuficiencia cardíaca en pacientes con diabetes. Las personas con diabetes tienen un riesgo de dos a cuatro veces mayor de desarrollar insuficiencia cardíaca en comparación con los pacientes sin diabetes y muchos no saben que tienen insuficiencia cardíaca. Las Directrices recomiendan la detección sistemática de signos y síntomas de insuficiencia cardíaca durante cada encuentro clínico para permitir el uso temprano de terapias que salvan vidas. Basándose en datos de grandes ensayos clínicos, las Directrices recomiendan que los pacientes con diabetes e insuficiencia cardíaca crónica reciban inhibidores de SGLT2 para reducir la probabilidad de hospitalización por insuficiencia cardíaca o muerte cardiovascular.

El daño renal inducido por la diabetes es una de las principales causas de enfermedad renal crónica a nivel mundial. En pacientes con diabetes, la enfermedad renal crónica se asocia con un alto riesgo de insuficiencia renal y ECV. Las Directrices recomiendan realizar pruebas de detección de enfermedad renal crónica a los pacientes con diabetes al menos una vez al año midiendo la tasa de filtración glomerular y los niveles de albúmina en la orina. Los pacientes con diabetes tipo 2 y enfermedad renal crónica deben recibir un inhibidor de SGLT2 y/o finerenona, ya que estos agentes reducen el riesgo de ECV e insuficiencia renal además del tratamiento estándar.

Cada año con diabetes se confiere un aumento del 3% en el riesgo de fibrilación auricular, lo que eleva la probabilidad de sufrir un derrame cerebral, insuficiencia cardíaca y muerte. Por primera vez, las Directrices recomiendan la detección oportunista de fibrilación auricular mediante toma de pulso o electrocardiograma (ECG) en pacientes con diabetes de 65 años o más. También se recomienda realizar pruebas de detección oportunistas en personas menores de 65 años, especialmente cuando están presentes otros factores de riesgo como la presión arterial alta. También es nueva la recomendación de medir periódicamente la presión arterial en todos los pacientes con diabetes para detectar y tratar la hipertensión y reducir el riesgo de ECV.