Prevención del pie diabético

La neuropatía diabética puede abarcar diversos tipos de neuropatías: polineuropatía simétrica, neuropatía autonómica y otras mononeuropatías y polirradiculopatías. Este artículo se centrará en la polineuropatía simétrica distal relacionada con la diabetes (PND) en adultos con diabetes. La PND afecta al 26-50% de las personas con diabetes, un tercio de los cuales tendrá PND dolorosa.

Los síntomas se desarrollan periféricamente en los pies y los dedos de los pies (reflejando un daño difuso de los nervios sensitivos más largos) y puede progresar en la clásica distribución en “guantes y medias”. La PND puede deteriorar la calidad de vida debido al dolor. Los síntomas que afectan y limitan la función, y la pérdida de protección asociada a la disminución de la sensibilidad pueden conducir a la ulceración del pie y la amputación.

La PND a menudo se presenta asociada a complicaciones microvasculares que incluyen retinopatía y albuminuria.

La probabilidad de PND y estas otras complicaciones aumenta con la duración de la diabetes. La evolución de la PND se puede cambiar por la atención de los factores de riesgo modificables, como la hiperglucemia, la hipertensión y la dislipidemia.

La optimización de la glucemia proporciona la mejor protección contra el desarrollo de la PND, dado que actualmente no es una condición reversible. A menudo, la PND puede progresar sin síntomas, o lo hace con síntomas tan sutiles que, si no se hacen estudios, la PND pasa desapercibida.

En personas con PND, el riesgo de ulceración del pie se debe a la menor capacidad para detectar los estímulos dolorosos. La ausencia o reducción de la capacidad de sentir una lesión por trauma crónico, como el calzado mal ajustado o caminar sobre una prominencia ósea, conduce a la hiperqueratosis, la destrucción de los tejidos y ulceraciones.

Cuando se pierde la sensibilidad protectora, la quemadura con calentadores o agua caliente, las uñas encarnadas o engrosadas y las infecciones fúngicas pueden pasar desapercibidas y provocar ulceración. Una vez que se desarrolla una úlcera en el pie, el riesgo futuro de nuevas úlceras permanece elevado.La enfermedad arterial periférica y las deformidades del pie, como los dedos rígidos en garra, representan los otros 2 factores de riesgo de ulceración más importantes.

La mayor parte del manejo de la diabetes tipo 2 se hace en atención primaria, donde el tratamiento basado en la evidencia puede mejorar los resultados. Más del 90% de las personas con diabetes tipo 2 que en Australia asisten a la práctica general viven con multimorbilidad.

Las personas con diabetes tipo 2 y multimorbilidades dedican hasta 80 horas al mes al automanejo.

La multimorbilidad también es común en personas con diabetes tipo 1, con una cantidad aún mayor de tiempo dedicado al autocuidado diario. Las personas con multimorbilidad pueden priorizar los problemas de salud basados en su calidad de vida, por ejemplo, priorizando la analgesia para la PND dolorosa sobre la optimización de la glucemia.

La consideración de las preferencias del paciente es particularmente importante en la multimorbilidad, incluida la evaluación de la carga del tratamiento y la exploración de cómo las condiciones de salud afectan su calidad de vida. La escala Problem Areas in Diabetes permite un enfoque estructurado para identificar las áreas de preocupación relacionadas con el control de la diabetes. Los niveles elevados de angustia por la diabetes afectan al autocontrol de la diabetes y de la glucemia, que son factores esenciales para la prevención de la enfermedad del pie de mayor riesgo.

Las personas con multimorbilidad visitan la práctica general con más frecuencia que aquellos sin multimorbilidad. Esto proporciona oportunidades para evaluar cuidadosamente la PND y otras alteraciones microvasculares (incluyendo los cambios anuales en la relación albúmina/creatinina urinaria y el índice de filtrado glomerular estimado, así como al menos una evaluación bienal de la retinopatía relacionada con la diabetes), con el desarrollo de un manejo personalizado.

Si bien la diabetes de larga data es un factor de riesgo de neuropatía, hay otros factores que pueden coexistir y contribuir a la neuropatía periférica, como la edad, el consumo de alcohol, la deficiencia de vitamina B12 y la enfermedad tiroidea.

Hasta la quinta parte de las personas con diabetes tipo 2 tendrá signos de polineuropatía simétrica distal relacionada con la diabetes (PND) en el momento del diagnóstico de diabetes.

La PND es un diagnóstico clínico, y la extensión y progresión de la neuropatía debe ser documentada. Como la PND suele ser asintomática, las guías recomiendan hacer estudios de detección anual para hallar evidencia del diagnóstico de PND relacionada con la diabetes tipo 2. Recientemente, el National Diabetes Services Scheme ha lanzado módulos de aprendizaje que pueden apoyar a evaluar la práctica de la salud del pie.

La evaluación de los síntomas y los hallazgos relevantes del examen, específicamente para el pie diabético, se resumen en la siguiente tabla. Los antecedentes de ulceración del pie, la incapacidad para sentir un monofilamento de 10 g o la ausencia del pulso pedio identifica de forma confiable el riesgo futuro de ulceración del pie.