Ascite, peritonite espontânea e síndrome hepatorrenal

O desenvolvimento de ascite está associado a uma sobrevida reduzida em 5 anos, de 80% para 30%, amplamente associada a complicações, incluindo infecção e síndrome hepatorrenal (SHR).

O diagnóstico de ascite requer uma avaliação minuciosa, para excluir outras etiologias, como a insuficiência cardíaca, insuficiência renal, infecções ou neoplasias malignas.

A análise completa consiste em um exame laboral, ecodoppler abdominal e uma paracentese diagnóstica, embora os dados atualmente não suportem essa recomendação.

Um gradiente sérico de ascite albumina ≥11 g/dL sugere hipertensão portal, metástases hepáticas maciças ou insuficiência cardíaca direita. Além de pacientes com sintomas sugestivos de infecção (por exemplo, febre, dor abdominal), culturas do líquido ascítico devem ser obtidas em qualquer paciente descompensado, incluindo o desenvolvimento de encefalopatia ou lesão renal aguda ou icterícia.

Em geral, os antagonistas dos receptores da angiotensina II, os inibidores da enzima conversora de angiotensina (ECA) e os anti-inflamatórios não esteróides devem ser evitados em pacientes com ascite devido ao seu impacto no volume circulante efetivo e na perfusão renal. Embora os inibidores da ECA ou os antagonistas dos receptores da angiotensina II não sejam diretamente nefrotóxicos, eles demonstraram estar associados a um risco aumentado de doença renal terminal em pacientes cirróticos com ascite.

Segundo a resposta de tratamento, a ascite pode se classificar como receptiva, recorrente ou refratária

O manejo inicial da ascite inclui restrição de sódio para 2 g. Para diurese, sugere-se iniciar espironolactona 100-200 mg/dia e depois fazer ajustes de dose em intervalos de pelo menos 72 horas, até a dose máxima de 400 mg/dia.

Em casos de ascite recorrente, indica-se terapia combinada de furosemida e espironolactona, com dose inicial de 40 mg/dia de do primeiro fármaco até a máxima de 160 mg/dia.

Uma vez que a ascite tenha mobilizado, os diuréticos devem ser reduzidos para a menor dose eficaz para minimizar os efeitos adversos.

Em alguns casos (aproximadamente 5-10% dos pacientes com cirrose), a ascite não pode ser controlada clinicamente , tornando-se refratária, com 50% de sobrevida em 6 meses. Essa evolução ocorre quando 1 dos 3 critérios a seguir é atendido: a) recorrência de grau 2 ou 3 dentro de 4 semanas de mobilização em terapia diurética (recorrência precoce), b) persistência apesar da dose máxima de diurético (resistente a diuréticos) ou, c) recorrência ou persistência de efeitos colaterais ao tentar aumentar os diuréticos (intolerantes aos diuréticos).

Para ascite refratária, pode-se usar paracentese terapêutica de grande volume (>5 litros), com menos efeitos colaterais do que a diurese forçada. A remoção de grandes quantidades de líquido, particularmente >8 litros, pode levar a anormalidades circulatórias e disfunção pós-paracentese, manifestando-se como SHR, encefalopatia hepática ou hiponatremia dilucional. Para atenuar esse risco, recomenda-se a infusão de 6-8 g de albumina/litro de líquido ascítico retirado.

Os ß-bloqueadores não seletivos, usados ​​no tratamento da hipertensão portal, estão associados a uma maior incidência de disfunção circulatória pós-paracentese, embora não haja evidências suficientes para se opor ao seu uso na cirrose. Em vez disso, recomenda-se cautela em pacientes com insuficiência renal, hiponatremia ou hipotensão.

> Derivação portossistêmica intra-hepática transjugular

Este é um procedimento de colocação terapêutica útil para o tratamento de ascite refratária em certos pacientes, particularmente aqueles com a pontuação mais baixa no modelo para doença hepática em estágio terminal. Além disso, confirma uma probabilidade de 93% de sobrevida livre de transplante em 1 ano em comparação com 53% para pacientes tratados com paracentese, diuréticos e albumina. Após a sua colocação, pode demorar até 6 meses até que a doença tenha resolução. A restrição de sal deve continuar após o procedimento.

Recomenda-se suspender o tratamento com diuréticos para permitir o retorno do volume esplâncnico para a circulação sistêmica.

Apesar dos bons resultados em pacientes com baixa pontuação de doença hepática no referido Modelo, pontuações  ≥18 são geralmente consideradas de alto risco para a realização desse procedimento. Pacientes inadequados para este tratamento devem ser encaminhados para transplante hepático.

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Hiponatremia e hidrotórax hepático

Esta condição também é comum na presença de cirrose. É definido por um sódio sérico <135 mEq/L. Em 49% dos pacientes cirróticos, a hiponatremia está associada a ascite grave e suas complicações .

O subtipo mais comum é a hiponatremia hipervolêmica secundária à ativação do terceiro espaço e da vasopressina, enquanto a hiponatremia hipovolêmica pode ocorrer com o uso de diuréticos.

A taxa de correção do sódio é baseada na acuidade com que ocorre a taxa alvo de aumento do sódio sérico, para casos crônicos de 4-6 mEq/L em 24 horas. Em casos agudos, a correção deve ser mais rápida, embora as diretrizes não especifiquem qual é a taxa exata. O manejo específico da hiponatremia é baseado na gravidade:

• Hiponatremia leve (126–135 mEq/l). Pode ser monitorado.

• Hiponatremia moderada (120–125 mEq/L) com hipervolemia. Pode ser controlado com restrição de líquidos e diuréticos. Os antagonistas dos receptores de vasopressina têm uso limitado devido ao alto custo e não devem ser usados ​​por mais de 30 dias. Para pacientes hipovolêmicos, são indicados soro fisiológico e diuréticos em baixa dosagem.