Gestión del riesgo cardiometabólico

Resumen gráfico: La obesidad, en particular la acumulación de grasa ectópica, se ha relacionado con la inflamación crónica y la resistencia a la insulina, que están vinculadas a múltiples vías de riesgo cardiovascular. CV, cardiovascular; FFA, ácido graso libre; NAFLD, enfermedad del hígado graso no alcohólico; EHNA, esteatohepatitis no alcohólica; RAAS, sistema renina-angiotensina-aldosterona; SNS, sistema nervioso simpático; DM2, diabetes mellitus tipo 2.

Introducción

Las enfermedades metabólicas son la causa de muchas enfermedades cardiorrenales y pueden impulsar la progresión de la enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) y afectar negativamente al pronóstico. A pesar de esto, los diagnósticos comórbidos de diabetes mellitus tipo 2 (T2DM), enfermedad renal crónica (ERC) y enfermedad hepática crónica a menudo se pasan por alto. Estos trastornos tienen muchos factores de riesgo en común, como la resistencia a la insulina, la hipertensión, la obesidad y la dislipidemia. Es necesario mejorar el reconocimiento de la enfermedad cardiovascular (ECV) y la enfermedad renal en pacientes con trastornos metabólicos y el reconocimiento de trastornos metabólicos en pacientes con enfermedades cardiorrenales.

Las condiciones cardiometabólicas juegan un papel importante en pacientes con infecciones por COVID-19. Se ha asociado un mayor riesgo de infección grave y mortalidad con ECV, obesidad, DM2, ERC y enfermedad hepática. Además, la infección por COVID-19 puede provocar el empeoramiento de una ECV preexistente. El virus daña muchos órganos, incluidos el corazón y los vasos sanguíneos, y puede promover coágulos de sangre, infarto de miocardio (IM) e inflamación cardíaca.

Los estudios han informado una superposición sustancial en los mecanismos fisiopatológicos de estas enfermedades y síndromes, lo que sugiere que un enfoque de intervención basado en los mecanismos puede ser útil en múltiples trastornos. Intervenciones utilizadas para el tratamiento de pacientes con DM2, incluidos los inhibidores del cotransportador de sodio-glucosa 2 (SGLT-2), agonistas del receptor del péptido 1 similar al glucagón (GLP-1 RA), antagonistas selectivos del receptor de mineralocorticoides (SMRA), y la cirugía bariátrica, han demostrado efectos beneficiosos en la prevención y el tratamiento de la ERC y la ECV más allá de sus reducciones en el peso corporal, la hemoglobina glicosilada (HbA1c) y la presión arterial.

Este artículo se desarrolló a partir de presentaciones y debates durante un taller de mesa redonda cardiovascular híbrido (participantes presenciales y virtuales) organizado por la Sociedad Europea de Cardiología (ESC). Su objetivo es explorar los desafíos y las barreras en el reconocimiento y tratamiento de pacientes con múltiples comorbilidades cardiometabólicas y examinar posibles enfoques basados ​​en mecanismos para la intervención en múltiples trastornos. Estos pacientes requieren un enfoque integral que utilice una combinación de enfoques farmacológicos y no farmacológicos para la prevención, el diagnóstico y el tratamiento.

Prevalencia e impacto de las enfermedades cardiovasculares y condiciones metabólicas

Entre las comorbilidades cardiometabólicas superpuestas más comunes se encuentran las ECV, la DM2, la obesidad/sobrepeso, la enfermedad renal y la enfermedad hepática. A nivel mundial en 2019, hubo 438 millones de casos prevalentes y 1,5 millones de muertes por diabetes tipo 2 (DM2). A nivel mundial, se estima que el 50 % de las muertes entre los pacientes con DM2 se debe a ECV. La diabetes está asociada con un mayor riesgo de mortalidad por todas las causas, CVD, accidente cerebrovascular, ERC, enfermedad hepática crónica y cáncer.

Los adultos con DM2 tienen un riesgo dos a cuatro veces mayor de CVD en comparación con los que no tienen diabetes.

La obesidad es un factor de riesgo común para la hipertensión, las ECV, la ERC y la DM2. La prevalencia de sobrepeso (30 %–40 %) y obesidad (26 %–27 %) es alta y sigue aumentando tanto en los países desarrollados como en los países en desarrollo. La obesidad promueve la inflamación, la hipertensión, la resistencia a la insulina y el deterioro de la función cardíaca y vascular y se ha asociado con un mayor riesgo de enfermedades cardiometabólicas y mortalidad en la población general. A nivel mundial, el índice de masa corporal (IMC) alto representó 5,0 millones de muertes y 160 millones de años de vida ajustados por discapacidad (AVAD), de los cuales más de la mitad se debieron a ECV (2019).

Sin embargo, el sobrepeso/obesidad per se no refleja adecuadamente los diferentes fenotipos de obesidad y sus correspondientes perfiles de riesgo. Si bien el término general "obesidad" se ha utilizado a lo largo de este manuscrito (y en la mayoría de los estudios citados), la distribución del tejido adiposo también es importante. Cada vez hay más pruebas de que la distribución del tejido adiposo predicha genéticamente influye en el riesgo de ASCVD y que el tejido adiposo glúteofemoral puede incluso ser protector. El aumento de peso que genera grasa intraabdominal, incluidos los depósitos viscerales, puede estar predominantemente relacionado con la hipertrofia de los adipocitos, mientras que el aumento de la grasa corporal inferior, incluido el tejido glúteofemoral, puede estar relacionado con la hiperplasia. Se ha sugerido que la circunferencia de la cintura, la relación entre la cintura y la estatura o las proporciones cintura y cadera pueden ser mejores marcadores de adiposidad que el IMC.

La relación cintura-estatura ha mostrado un buen valor predictivo para detectar resistencia a la insulina/hiperinsulinemia.

En estudios que han clasificado la obesidad según la salud metabólica, las personas con obesidad metabólicamente saludable tienen un riesgo cardiovascular más bajo en comparación con aquellas con sobrepeso u obesidad metabólicamente no saludable. Sin embargo, la mayoría de las personas con obesidad metabólicamente saludable se convirtieron en fenotipos poco saludables durante el seguimiento a largo plazo (mediana de 24 años).

Enfermedad hepática

A nivel mundial, en 2019, hubo 1.240 millones de casos y 134. 000 muertes, y 3,62 millones de casos de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD) debidos a cirrosis y otras enfermedades hepáticas crónicas debido a la enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD) y a la esteatohepatitis no alcohólica (NASH). La enfermedad del hígado graso no alcohólico (NAFLD) se asocia con una alta prevalencia de condiciones metabólicas comórbidas que incluyen obesidad (51 %), DM2 (23 %), hiperlipidemia (69 %), hipertensión (39 %) y síndrome metabólico (43 %). Los riesgos de obesidad, hipertensión y DM2 son mayores a medida que aumenta el estadio de fibrosis hepática. La prevalencia de NAFLD en pacientes con DM2 según la elastografía transitoria se ha estimado en alrededor del 70 % al 85 %, con fibrosis hepática moderada en el 6 % al 27 % de los pacientes y fibrosis hepática avanzada en el 9 % al 13 %.

Las asociaciones subyacentes entre NAFLD y T2DM son bidireccionales, con NAFLD a veces precediendo o exacerbando el desarrollo de T2DM (de hecho, la grasa hepática parece estar causalmente relacionada con la diabetes) y promoviendo resultados adversos asociados con la diabetes. Mientras que la ECV es la causa más común de muerte en estos pacientes, representando el 40% de las muertes, la NAFLD en sí misma no parece ser un factor de riesgo independiente de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular; sin embargo, con la alta prevalencia de factores de riesgo comunes, se justifica una evaluación de riesgos exhaustiva.

Enfermedad renal

Al menos la mitad de los pacientes con DM2 en todo el mundo también tienen Enfermedad Renal Crónica (ERC). La tasa de mortalidad por todas las causas acumulada a 10 años en pacientes con DMT2 y ERC es del 31 %, en comparación con el 12 % con DMT2 sola y el 8 % sin ninguna de las dos afecciones. Si bien se ha demostrado que la diabetes por sí sola reduce la esperanza de vida en un promedio de alrededor de 6 años en países de altos ingresos, la presencia de ERC comórbida puede acortar la esperanza de vida en 16 años.

La insuficiencia renal también se asocia con un mayor riesgo de hospitalización por insuficiencia cardíaca (IC). La obesidad se ha asociado con el desarrollo y la progresión de la ERC. En comparación con los que tienen un peso normal, el riesgo relativo de enfermedad renal en los pacientes obesos es casi el doble y el de los que tienen sobrepeso es 1,40 veces mayor. La obesidad está aguas arriba de la diabetes tipo 2 y la hipertensión que pueden impulsar la progresión de la ERC, pero también hay buena evidencia genética de que la obesidad está relacionada causalmente con la ERC, aunque con pesos relativos variables.

Enfermedad cardíaca

Aproximadamente la mitad de los pacientes con Insuficiencia Cardíaca (IC) tienen ERC. La ERC se asocia con un aumento del 50 % en el riesgo de muerte en casos de IC con fracción de eyección reducida (HFrEF) e IC con fracción de eyección levemente reducida (HFmrEF) y con un aumento del 30 % en el riesgo de muerte con fracción de eyección conservada (HFpEF). Esto sugiere que la ERC puede tener antecedentes algo diferentes en la HFrEF y la HFmrEF (p. ej., en parte relacionada con la perfusión y la congestión) que en la HFpEF (donde la ERC y la HFpEF pueden provenir más de comorbilidades subyacentes comunes, como la DM2 y la obesidad).

Mecanismos compartidos de condiciones comórbidas

Como se describió anteriormente, existen diferentes fenotipos de obesidad, y la acumulación de tejido adiposo visceral se relaciona con un riesgo CV elevado. La acumulación de grasa ectópica en la cavidad abdominal (grasa visceral), así como en el pericardio, el hígado y el páncreas, se ha relacionado con la inflamación crónica y la resistencia a la insulina, que están vinculadas a múltiples vías de riesgo cardiovascular (Resumen gráfico). La producción de exceso de grasa hepática puede ser una vía común temprana en el desarrollo de NAFLD y ASCVD en pacientes de alto riesgo. La composición corporal, incluida la acumulación de grasa ectópica (tejido adiposo visceral), combinada con la pérdida muscular relacionada con la edad, puede provocar hiperinsulinemia, dislipidemia aterogénica, inflamación constante, disfunción endotelial y fibrinólisis alterada.

La resistencia a la insulina puede provocar un deterioro de la función de las células beta y desempeña un papel importante en el desarrollo de la DM2. La glucosa de los carbohidratos se deposita en el músculo y el hígado como glucógeno, y la resistencia a la insulina en estos órganos produce hiperglucemia. Los estudios han implicado la acumulación de lípidos ectópicos en la patogénesis de la resistencia a la insulina que puede conducir al hígado graso no alcohólico (NAFLD), dislipidemia aterogénica y, en última instancia, a la ECV. La resistencia a la insulina juega un papel en la insuficiencia cardíaca (IC) relacionada con la obesidad a través del impacto de la alteración de la señalización metabólica de la insulina, la reducción del óxido nítrico biodisponible y el aumento del estrés oxidativo y la inflamación, lo que conduce a la remodelación del tejido miocárdico y la fibrosis intersticial.

El uso de colesterol LDL (LDL-C) solo, puede subestimar el riesgo de ASCVD en personas con adiposidad visceral y otras características del síndrome metabólico. El colesterol no HDL (HDL-C, colesterol total menos HDL-C), que incluye no solo LDL-C, sino también muy LDL y lipoproteínas remanentes aterogénicas, puede ser un mejor indicador del riesgo de ASCVD que el LDL-C, particularmente en pacientes con un fenotipo de grasa ectópica. La relación entre triglicéridos y HDL-C se asocia con la resistencia a la insulina y la dislipidemia aterogénica y también puede ser útil. Una circunferencia de cintura elevada es predictiva de grasa ectópica y hepática, que son factores de riesgo independientes para ASCVD y mortalidad.

La combinación de triglicéridos elevados y circunferencia de la cintura mejora la predicción del riesgo.

La proteína C reactiva es un marcador aguas abajo de la vía de la interleucina (IL)-1beta-IL-6, que desempeña un papel en la ASCVD y puede ser una medida complementaria útil en pacientes con síndrome metabólico. Otras anomalías comunes asociadas con la grasa ectópica incluyen los niveles intermedios de grasa hepática [alanina aminotransferasa (ALT)/gamma-glutamil transferasa] y los niveles de HbA1c.

La obesidad también puede afectar el riesgo de ECV a través de la apnea obstructiva del sueño, que conduce a la hipoxia y se asocia con arritmias cardíacas, resistencia a la insulina e hipertensión. Además, existen efectos directos del aumento de peso sobre la movilidad y la actividad física, que pueden exacerbar el aumento de peso y el riesgo cardiovascular. La obesidad conduce a un aumento del volumen sanguíneo y del gasto cardíaco, lo que puede provocar cambios estructurales y funcionales en el corazón.

La obesidad también contribuye a los síndromes cardiorrenales a través de la resistencia a la insulina, la hipertensión y la dislipidemia. La función renal reducida, la albuminuria y la progresión de la enfermedad renal también se han asociado con la obesidad, independientemente de la resistencia a la insulina. El mecanismo de esto puede estar relacionado con la hiperfiltración glomerular, que se ha relacionado con la adiposidad y la hipertensión. La hiperfiltración depende de la producción de grasa visceral de adipocinas inflamatorias y factores que estimulan la producción de aldosterona en la zona glomerulosa de la corteza suprarrenal. El efecto sobre la progresión de la enfermedad renal también está relacionado con la activación de las vías de inflamación y estrés oxidativo.

La diabetes tipo 2 (DM2) y la hipertensión arterial están involucradas en la progresión de la enfermedad renal crónica (ERC) que conduce a aterosclerosis acelerada, hipertrofia ventricular izquierda progresiva y desarrollo de insuficiencia cardíaca (IC). Los síndromes cardiorrenales crónicos están relacionados en parte con fibrosis, hipertrofia ventricular izquierda, rigidez vascular, sobrecarga crónica de sodio y volumen, otros mecanismos neurohumorales e inflamatorios comunes y lesión por estrés oxidativo. La obesidad provoca una regulación positiva del sistema renina-angiotensina-aldosterona (SRAA) y del sistema nervioso simpático, que también contribuyen al riesgo de hipertensión arterial y al accidente cerebrovascular.

Impacto de COVID-19

Las enfermedades cardiometabólicas afectan a la infección por COVID-19

Se encontró que la obesidad, T2DM, ERC, y la enfermedad hepática se asociaron significativamente con un mayor riesgo de COVID-19 grave, incluida la mortalidad. Muchos factores asociados con un mayor riesgo de infección grave por COVID-19 fueron factores de riesgo cardiovascular, como hipertensión, obesidad, y T2DM. En un estudio, la DM2 se asoció con un riesgo de muerte 6,3 veces mayor, que fue sustancialmente mayor que el mayor riesgo asociado con las afecciones cardiovasculares (1,2 a 1,4).

Los mecanismos potenciales que sustentan la interacción entre las condiciones metabólicas (es decir, la obesidad y la DM2) y la infección por COVID-19 pueden estar relacionados con las deficiencias cardiovasculares, respiratorias, metabólicas y trombóticas intrínsecas a la obesidad y el exceso de grasa ectópica. Estas perturbaciones en relación con la grasa ectópica probablemente redujeron la capacidad del paciente para hacer frente a la infección por COVID-19 y la reacción inmunitaria secundaria. Los pacientes que viven con obesidad pueden tener respuestas inmunitarias amplificadas o desreguladas debido a una mayor exposición viral, que puede verse potenciada por el exceso de tejido adiposo. Los paralelismos entre la patología de la COVID-19 y la DM2 sugieren que las respuestas inflamatorias disfuncionales preexistentes, las deficiencias glucémicas y las lesiones tisulares junto con el exceso de adiposidad aguas arriba pueden predisponer a los pacientes a peores resultados de la infección por la COVID-19 (Tabla 1).

La ECV también se ha asociado con peores resultados entre las personas con infección por COVID-19, incluido un mayor riesgo de mortalidad y eventos cardiovasculares o renales secundarios. Los pacientes con IC que fueron hospitalizados con infección por COVID-19 tenían un riesgo de mortalidad aproximadamente dos veces mayor en comparación con aquellos sin antecedentes de IC y un riesgo 10 veces mayor en comparación con los hospitalizados por IC aguda sin COVID-19. De manera similar, en un gran estudio de cohorte del Reino Unido en pacientes hospitalizados con COVID-19, las comorbilidades cardiometabólicas preexistentes se asociaron con un mayor riesgo de muerte [odds ratio (OR) 1.21; intervalo de confianza (IC) del 95 %: 1,16–1,27] y complicaciones intrahospitalarias (OR 2,54; IC del 95 %: 2,43–2,65), y los riesgos aumentan con el aumento del número de comorbilidades.

COVID-19 afecta las enfermedades cardiometabólicas

En la infección grave por COVID-19, la muerte a menudo se debe a una enfermedad pulmonar; sin embargo, el virus daña muchos otros órganos, incluidos el corazón y los vasos sanguíneos, y puede promover la formación de coágulos de sangre, infarto de miocardio e inflamación cardíaca. Los riesgos relativos de infarto de miocardio y accidente cerebrovascular dentro de los 14 días posteriores al diagnóstico de infección por COVID-19 fueron 13 y 6 veces mayores en comparación con antes o 14 días después del diagnóstico de COVID-19. Los mecanismos subyacentes probablemente incluyen la desestabilización de la placa mediada por citocinas, la hipercoagulabilidad y el aumento de la demanda de oxígeno del miocardio, en lugar de un efecto cardiotrópico directo.

También hubo evidencia de un aumento en la miocarditis por infección con COVID-19, pero esto fue muy modesto. Por ejemplo, una revisión sistemática sugirió un aumento de cinco veces en el riesgo de miocarditis en aquellos que sobrevivieron a COVID-19 en comparación con las personas que no habían tenido COVID-19, con un aumento absoluto de alrededor de 1 en 10.000. Riesgos elevados de miocarditis también se asociaron con algunas vacunas, particularmente en hombres más jóvenes, pero tales riesgos fueron mucho menores que con la infección por COVID-19.

Además de los efectos directos de la infección viral, la pandemia de COVID-19 también tuvo un grave impacto en las enfermedades cardiometabólicas como resultado de la interrupción del acceso a la atención médica. Los grandes aumentos en la mortalidad durante la pandemia no se explicaron solo por las muertes por COVID-19.

Durante la pandemia, hubo una disminución significativa en las hospitalizaciones por ECV y, curiosamente, también una reducción en las arritmias ventriculares que requirieron la intervención del dispositivo, posiblemente debido a reducciones en los "factores estresantes de la vida real" y en la actividad física durante la pandemia. Un estudio encontró una disminución en los procedimientos electivos durante la pandemia, pero ningún cambio en el número de angiografías urgentes o intervenciones coronarias percutáneas, lo que sugiere que los pacientes se presentaban al hospital más tarde y con una isquemia más grave. Es probable que los pacientes hayan estado evitando los hospitales por temor a contraer el virus.

La pandemia también tuvo un impacto sustancial en el manejo de la diabetes tipo 2 (DM2), incluidos los diagnósticos perdidos o retrasados, el control inadecuado de los niveles de HbA1c y el aplazamiento de la atención de seguimiento. En un estudio nacional de prescripción de medicamentos cardiovasculares durante la pandemia, se observaron reducciones sustanciales en las prescripciones de medicamentos antihipertensivos y reductores de lípidos (mucho más que los medicamentos reductores de glucosa) con un mayor riesgo previsto de futuros infartos de miocardio y accidentes cerebrovasculares. Los autores sugirieron la necesidad de métodos para identificar y tratar a las personas con factores de riesgo de ECV para evitar un exceso de futuros eventos de ECV.

Estrategias de manejo en pacientes con COVID-19

Los pacientes con ECV preexistente o post-COVID-19 deben ser tratados de acuerdo con las guías actuales, como las de síndromes coronarios agudos, insuficiencia cardíaca (IC), o hipertensión arterial. Las preocupaciones relacionadas con el uso de inhibidores de RAAS y el riesgo de COVID-19 agudo han demostrado ser infundadas, y estos agentes deben continuarse en pacientes con ECV estable. En pacientes con DM2, un estudio de registro sueco encontró que los pacientes a los que se les había recetado inhibidores de SGLT-2 e inhibidores de la dipeptidil peptidasa-4 (DPP-4), pero no AR de GLP-1, tenían un riesgo ligeramente mayor (≤11 %) de infecciones graves por COVID-19. Sin embargo, el ensayo Dapagliflozin in Respiratory Failure inpatients with COVID-19 no encontró un impacto significativo de un inhibidor de SGLT-2 en el riesgo de disfunción orgánica o muerte, pero el fármaco fue bien tolerado y no hubo problemas de seguridad.

En pacientes con insuficiencia cardíaca, el retiro de la terapia médica dirigida por las guías se ha asociado con una mayor mortalidad, por lo que la terapia debe continuar y optimizarse. Sin embargo, aún no se han definido las estrategias óptimas para el manejo de las secuelas post-COVID y el aumento del riesgo de ECV. Dicho esto, está claro que ha ocurrido un legado adverso de la pandemia en los riesgos cardiovasculares y su manejo y que esto puede haber atenuado algunas de las ganancias en muertes cardiovasculares observadas en las últimas 3 o 4 décadas.