Síndrome de dolor trocantérico mayor

Introducción

El síndrome de dolor del trocánter mayor (GTPS) es un término general que se utiliza para describir los trastornos del espacio peritrocantérico, incluida la bursitis trocantérica, la patología del tendón abductor y la coxa saltans externa. El GTPS es una causa común de dolor y sensibilidad en la parte lateral de la cadera, con una incidencia anual de hasta 1,8 por 1000 adultos en el entorno de atención primaria. Si bien el GTPS se observa en todos los grupos de edad, afecta con mayor frecuencia a pacientes entre la cuarta y la sexta década de la vida, con un predominio femenino.

Si bien el tratamiento conservador es efectivo para la mayoría de los pacientes con GTPS, muchos muestran síntomas refractarios a la fisioterapia, los medicamentos antiinflamatorios no esteroideos (AINE) y las inyecciones de corticosteroides (CSI). Dada la naturaleza heterogénea de GTPS, el diagnóstico preciso de la etiología específica de GTPS y el grado de lesión del tendón glúteo son fundamentales para guiar el tratamiento adecuado. El propósito de esta revisión es resaltar los hallazgos clínicos y radiográficos que pueden diferenciar GTPS de otras causas de dolor lateral de cadera y guiar el manejo. Además, se describen las indicaciones, técnicas y resultados para el tratamiento operatorio y conservador.

Métodos

Dos autores (MAP y JS) buscaron en PubMed/MEDLINE con los términos “síndrome de dolor del trocánter mayor”, “bursitis trocantérea” y “tendinopatía glútea”. La búsqueda no estuvo restringida por fecha hasta el 17 de febrero de 2021.

Etiología y factores de riesgo

Históricamente, a la mayoría de los pacientes que presentaban dolor y sensibilidad en la parte lateral de la cadera se les diagnosticaba bursitis trocantérea, que se refiere a la inflamación de la bursa subglútea ubicada en la profundidad de la banda iliotibial (ITB) y los tendones abductores (Figura 2). Sin embargo, los estudios radiográficos e histopatológicos han demostrado que las bolsas trocantéricas rara vez se ven afectadas de forma aislada; más bien, la distensión bursal se asocia más comúnmente con la tendinopatía abductora.

Figura: Anatomía del trocánter mayor. (a) Tres bursas peritrocantéricas, (b) facetas óseas del trocánter mayor y (c) sitios de inserción de los tendones abductores.

Se cree que el GTPS se desarrolla a partir de la fricción de la banda iliotibial (BIT) sobre el trocánter mayor, lo que lleva a un microtrauma regional con uso excesivo. Como se señaló anteriormente, la tendinopatía del abductor de la cadera está comúnmente implicada en GTPS. Los hallazgos de la degeneración del tendón y la bursitis asociada en el aparato abductor de la cadera han invitado a las comparaciones con la tendinopatía del manguito rotador del hombro como un posible proceso patológico análogo, con progresión eventual a desgarros tendinosos de espesor parcial y total.

La coxa saltans externa, o cadera en resorte externa, se caracteriza por un chasquido palpable de la BIT o del glúteo mayor a medida que se mueve de posterior a anterior sobre el trocánter mayor con la flexión de la cadera y de anterior a posterior con la extensión. Esto a menudo se atribuye al engrosamiento de la cara posterior de la BIT o el borde anterior del glúteo mayor, y el chasquido repetido puede provocar irritación de la bursa trocantérea, tendinopatía glútea y, en consecuencia, dolor lateral de la cadera. Con menos frecuencia, el GTPS puede ser el resultado de un traumatismo cerrado en la cadera o una lesión iatrogénica durante la artroplastia de cadera.

Varios factores de riesgo se han asociado con el GTPS, incluidos el aumento de la edad, la obesidad, la osteoartritis de la rodilla o la cadera, el dolor lumbar y la discrepancia en la longitud de las piernas. Estos hallazgos sugieren que la mecánica alterada de las extremidades y los vectores de fuerza anormales en la cadera probablemente contribuyan al desarrollo de GTPS. De manera similar, se cree que la mayor prevalencia de GTPS en mujeres está relacionada con las diferencias en el tamaño y la forma de la pelvis, con trocánteres más anchos que crean una mayor tensión en la BIT. El GTPS también se ha asociado con una menor restricción ósea de la cadera, donde la inestabilidad puede contribuir a una mayor tensión en los músculos de los glúteos. Los pacientes que informan altos niveles de dolor muestran una estabilidad de la cadera significativamente deteriorada en relación con aquellos que informan niveles más bajos de dolor.

Historia y examen físico

El GTPS clásicamente se presenta como dolor lateral crónico de la cadera en la región del trocánter mayor que puede irradiarse a la nalga o sobre la parte lateral del muslo hasta la rodilla. El dolor a menudo se describe como profundo y persistente y se exacerba al recostarse sobre el lado afectado, ponerse en cuclillas, sentarse con la pierna ipsilateral cruzada y subir escaleras. Aunque es raro, es probable que los pacientes con GTPS después de un traumatismo cerrado describan antecedentes de lesión o presenten equimosis o hematoma en la parte lateral de la cadera. Una historia de debilidad del abductor después de una artroplastia de cadera puede representar una lesión iatrogénica de los tendones abductores o del nervio glúteo superior. Se ha demostrado que los factores psicosociales afectan la gravedad de los síntomas en pacientes con GTPS y deben evaluarse y abordarse.

Un examen físico completo de la columna lumbar, las caderas y las rodillas es esencial para reducir el diferencial en pacientes que presentan dolor de cadera. La palpación de la región posterolateral del trocánter mayor clásicamente provoca sensibilidad focal en pacientes con GTPS, ya que esto coincide con la huella anatómica del glúteo medio en la cara posterosuperior del trocánter mayor.

La prueba de flexión, abducción y rotación externa (FABER), la prueba de Ober y la abducción resistida (figura) también puede provocar dolor o sensibilidad trocantérica. Los pacientes deben ser evaluados en busca de un signo de Trendelenburg durante la deambulación o la posición con una sola pierna (Figura) que pueden indicar debilidad del abductor. La postura con una sola pierna, que se consideró positiva con la reproducción del dolor en 30 s, tuvo una sensibilidad del 38 % y una especificidad del 100 % para GTPS.

Figura. Evaluación de la fuerza abductora de la cadera. El paciente se acuesta en decúbito lateral con el lado afectado hacia arriba. Con la cadera y la rodilla extendidas, el examinador le pide al paciente que realice la abducción de la cadera contra resistencia.

Figura. Prueba de Trendelenburg. Desde (a) posición de pie, (b) se le pide al paciente que se pare sobre la pierna afectada y levante el pie contralateral del suelo. La prueba se considera positiva si la pelvis contralateral se inclina hacia abajo, lo que indica debilidad del abductor.

La evaluación clínica del GTPS también debe centrarse en determinar la etiología específica y la gravedad para informar el manejo adecuado.

Los pacientes con coxa saltans externa a menudo tienen un chasquido palpable y, en algunos casos, observable, de la BIT sobre el trocánter mayor. Mientras que los pacientes comúnmente se ofrecen como voluntarios para reproducir el chasquido, el examinador puede reproducirlo colocando al paciente en decúbito lateral y palpando el trocánter mayor mientras el paciente flexiona activamente la cadera. El diagnóstico se confirma si el chasquido cesa mientras se aplica presión en la BIT al nivel del trocánter mayor.

Los desgarros del tendón abductor a menudo se presentan con una marcha anormal y una abducción débil de la cadera. En una revisión de 24 pacientes con diagnóstico clínico de GTPS, Bird et al. encontraron que el signo de Trendelenburg es la prueba clínica más sensible (73%) y específica (77%) en el diagnóstico de desgarros parciales y de espesor total del tendón del glúteo medio. La presencia de un signo de Trendelenburg también se ha asociado con una mayor necesidad de intervención quirúrgica. Lequesne et al. encontraron de manera similar que la posición de una sola pierna tiene una sensibilidad del 100% y una especificidad del 97% en el diagnóstico de GTPS crónico resistente al tratamiento debido a desgarros del tendón abductor.