Absceso de próstata

Generalmente, un absceso se forma después de una reacción inflamatoria severa a un proceso infeccioso. Es una colección de material purulento que incluye restos celulares, tejido de agentes infecciosos licuado, bacterias, leucocitos y enzimas.

Un absceso prostático es una acumulación localizada de líquido purulento dentro de la próstata, que a menudo se forma como una complicación de la prostatitis bacteriana aguda. Es difícil distinguir clínicamente la prostatitis bacteriana aguda de un absceso prostático basándose únicamente en los síntomas de la presentación, los antecedentes y el examen físico.

Un absceso prostático puede causar urosepsis grave y shock séptico.

Si no se toman oportunamente las medidas adecuadas estos cuadros llevan a n la muerte. La prostatitis bacteriana aguda generalmente afecta a hombres de 20 a 40 años y >60 años. Los síntomas suelen ser agudos e incluyen polaquiuria, dolor perineal y disuria. La orina se infecta y, por lo general, aparecen síntomas sistémicos como fiebre, malestar general, escalofríos y dolores musculares.

Muchos pacientes presentan dificultad para orinar o incluso retención urinaria. Los que se someten a un cateterismo intermitente tienen mayor riesgo, con probabilidad de por vida de hasta un 33%. Cualquier paciente masculino que presente una infección del tracto urinario (ITU) y fiebre debe considerarse en riesgo de prostatitis bacteriana aguda.

En la medicina moderna, el número de pacientes con absceso prostático ha disminuido considerablemente debido al cuidadoso uso de los antibióticos. Sin embargo, los abscesos prostáticos siguen siendo relativamente comunes en los países en desarrollo y en pacientes de alto riesgo como los hombres que han sido sometidos a procedimientos urológicos, como las biopsias de próstata.

Otros hombres en alto riesgo incluyen aquellos con condiciones médicas crónicas significativas como diabetes, pacientes con enfermedad renal en etapa terminal en hemodiálisis, cirrosis hepática, pacientes con cáncer que reciben quimioterapia, receptores de trasplantes, pacientes con VIH/SIDA, hombres con enfermedad prostática benigna tratada inadecuadamente. hiperplasia y otros con inmunodeficiencia.

Debido a la falta de pautas claras de investigación y tratamiento y al hecho de que ahora es relativamente raro, un absceso prostático puede ser un desafío de diagnóstico y tratamiento en el mundo real, lo que lleva a una morbilidad significativa. Por otra parte, muchos médicos están relativamente poco familiarizados con el absceso de próstata habiendo visto muy pocos casos debido a su presentación poco frecuente.

A menudo, el absceso prostático se desarrolla como una complicación de la prostatitis aguda, principalmente por el reflujo de orina infectada hacia los conductos prostáticos durante la micción.

En general, ocurren en pacientes con diabetes mal controlada o un sistema inmunológico comprometido.

Más del 50% de los afectados son diabéticos. Aunque en la era actual de los antibióticos es raro, los pacientes que no reciben un tratamiento apropiado o adecuado para la prostatitis aguda tienen un riesgo elevado de desarrollar un absceso.

Los hombres con riesgo de absceso de próstata son aquellos con sondas de Foley permanentes o un catéter suprapúbico, disfunción de la vejiga neurogénica, diabetes mal controlada, cirrosis hepática, insuficiencia renal terminal o pacientes inmunodeprimidos, incluidos aquellos VIH positivos.

Los pacientes que se autocateterizan intermitentemente o tienen obstrucción de la salida de la vejiga también son más propensos a la formación de abscesos prostáticos. Cualquier tipo significativo de disfunción miccional, ya sea por enfermedades neurológicas o por hiperplasia prostática benigna grave y algunas formas de lesión pélvica, también coloca a los pacientes en mayor riesgo.

A pesar del uso cada vez más generalizado de antibióticos, la literatura reciente muestra una mayor ocurrencia de abscesos después de las biopsias de próstata.

En la literatura de la era anterior a los antibióticos, los organismos de transmisión sexual como Neisseria gonorrhoeae y Chlamydia eran los patógenos más comúnmente identificados en los abscesos prostáticos. Esto a menudo se complicaba con la ruptura espontánea en la uretra, el perineo o el recto y se relacionaba con una tasa de mortalidad del 50%. Datos más recientes indican que el agente causal más común en la era moderna son las bacterias gramnegativas.

En un metanálisis, más del 70% de los abscesos prostáticos se atribuyó a Escherichia coli seguida de las especies Klebsiella, Pseudomonas, Proteus, Enterobacter, Serratia y Enterococcus. El Staphylococcus aureus, causante de abscesos prostáticos, también está bien documentado, posiblemente a través de la diseminación hematógena de osteomielitis, gingivitis crónica, forúnculos extensos (forunculosis) o fiebre reumática. S. aureus también parece ser un organismo causal cada vez más común. Estos pacientes tienden a tener temperaturas más elevadas, requieren un tratamiento antibiótico algo más prolongado y tienen más probabilidades de tener diabetes que otros pacientes con absceso prostático. Klebsiella pneumoniae se encuentra cada vez más en los cultivos de abscesos prostáticos, así como organismos fúngicos como Blastomyces, Cryptococcus y Nocardia.

En una serie de casos de melioidosis, se halló que Burkholderia pseudomallei era un patógeno relativamente común en los abscesos prostáticos. Mycobacterium tuberculosis es una causa rara y casi siempre se asocia con algún grado de inmunodeficiencia. Si bien E. coli es el organismo causante más común de las infecciones prostáticas adquiridas en la comunidad, es mucho más probable que las infecciones nosocomiales involucren a Pseudomonas aeruginosa, Enterococcus o S. aureus, tengan una presentación más virulenta y agresiva, así como más probabilidades de desarrollar sepsis, mostrándose con más frecuencia una mayor resistencia a los antibióticos y mayor propensión a progresar a un absceso prostático.

En general, los hombres mayores desarrollarán un absceso prostático como complicación de una biopsia de próstata, hiperplasia prostática benigna o prostatitis bacteriana aguda tratada inadecuadamente. A menudo, los pacientes tendrán una buena respuesta inicial al tratamiento con antibióticos.

Varios estudios han demostrado que alrededor del 10 % de los hombres que presentan abscesos prostáticos se han sometido recientemente a biopsias de próstata.[16][17] También se ha desarrollado después de la crioterapia prostática, la braquiterapia, la terapia con BCG intravesical y otros tipos de instrumentación urológica.[7] Los factores de riesgo incluyen diabetes mal controlada y un estado inmunocomprometido.

Los pacientes en riesgo a menudo se presentan en un estado debilitado o con otros signos de mala salud general. En hombres más jóvenes , un absceso de próstata puede ser el primer signo de una afección médica debilitante o crónica subyacente. Por ejemplo, se encontró que entre el 17 y el 25% de los hombres más jóvenes que presentaban un absceso prostático tenían diabetes no diagnosticada previamente.

La incidencia global de absceso prostático puede llegar al 0,5% de todas las enfermedades urológicas.

La tasa de mortalidad es del 1 al 16%, y casi el 6% de todos los pacientes con prostatitis bacteriana aguda desarrollarán un absceso prostático.

En general, los pacientes del grupo de mayor edad se ven más frecuentemente afectados debido a una mayor incidencia de factores de riesgo médicos subyacentes y a una mayor probabilidad de procedimientos urológicos, como biopsias de próstata.

Los abscesos prostáticos debidos a organismos de transmisión sexual tenderán a ocurrir en hombres más jóvenes. Por otra parte, es probable que los hombres más jóvenes que desarrollan abscesos prostáticos tengan una afección médica crónica previa no diagnosticada.

Por lo general, la patogenia de un absceso prostático se debe a una prostatitis bacteriana aguda o crónica tratada de manera subóptima. La infección del tejido prostático ocurre como resultado del reflujo de orina infectada hacia los conductos prostáticos, o puede haber una contaminación directa a través de una aguja transrectal durante una biopsia de próstata.

La profilaxis antibiótica inadecuada y los factores de riesgo sistémicos que favorecen las infecciones provocan una prostatitis bacteriana aguda/crónica y/o un absceso prostático.

Otras infecciones localizadas que predisponen a la formación de un absceso prostático incluyen infecciones de las vías urinarias, epididimitis, gonorrea y pielonefritis.

La diseminación hematógena desde un foco infectado primario distante, como un absceso hepático, abrasión, bronquitis, otitis, absceso perirrenal, apendicitis, diverticulitis, forúnculos u otras infecciones de la piel y subcutáneas causantes de bacteriemia, principalmente debido a S. aureus, también podría conducir a la formación de un absceso prostático. Asimismo, se notificó un absceso prostático después de la colocación de espaciadores de hidrogel antes de la radioterapia para el tratamiento del cáncer de próstata.

En raras ocasiones, se puede desarrollar un absceso prostático enfisematoso a partir de una infección del tracto urinario con organismos formadores de gases, particularmente en pacientes con diabetes mal controlada. Si bien son raros, estos casos de abscesos prostáticos enfisematosos muestran una progresión más rápida de la enfermedad y una tasa de mortalidad muy elevada (25%).

En general, las imágenes de diagnóstico temprano en casos sospechosos demuestran claramente la presencia de gas en la pared de la próstata o la vejiga. Los organismos formadores de gases típicos incluyen Escherichia coli, Klebsiella pneumonia y Staphylococcus aureus.

En todos los casos de prostatitis bacteriana se debe obtener rápidamente un historial completo de todas las enfermedades médicas subyacentes y cualquier factor de riesgo de compromiso inmunológico. Esto ayuda a evaluar los riesgos potenciales de desarrollar un absceso de próstata.

La persistencia de los síntomas en la prostatitis bacteriana aguda o crónica, especialmente en pacientes con factores de alto riesgo o tratamiento previo inadecuado, debe alertar a los médicos sobre la necesidad de evaluar un absceso. Como esta patología comúnmente deriva de una infección ascendente del tracto urinario, los pacientes presentan variados síntomas urinarios como polaquiuria, urgencia miccional, disuria, hematuria y ardor uretral.

En algunos casos pueden presentar dificultad para orinar o incluso retención urinaria aguda. Más concretamente, las molestias perineales deberían apuntar a una etiología prostática. Otras manifestaciones sistémicas de etiología infecciosa son fiebre, escalofríos, mialgias y dolor lumbar. La hematuria terminal y la expresión de pus franco de la uretra son síntomas de presentación posibles pero poco comunes. Hasta un tercio de los pacientes pueden presentar solo signos sistémicos de infección.

Los hallazgos del examen físico que pueden presentarse en presencia de un absceso prostático son secreción uretral purulenta, tacto rectal doloroso y posibles áreas fluctuantes en la próstata.

Lamentablemente, dicen los autores, el solo hallazgo de una próstata dolorida, hinchada y sensible no distingue un absceso prostático de una prostatitis, y la fluctuación se encuentra en tan solo el 16% de los casos de absceso prostático.

Prácticamente, todos los pacientes tendrán una próstata dolorida y sensible en el examen rectal digital, y más del 90% demostrará leucocitosis y piuria.

Además de ser bastante doloroso para el paciente, el tacto rectal corre el riesgo de exacerbar la infección y una posible sepsis. Por lo tanto, los médicos deben sospechar mucho de la presencia de un absceso prostático en cualquier paciente con prostatitis aguda que sea de alto riesgo debido a la presentación y comorbilidades, o que no responda rápidamente al tratamiento (dentro de las 48 horas).

El diagnóstico de absceso prostático basado únicamente en la historia y los hallazgos físicos es difícil porque los síntomas no son específicos y se superponen con otras patologías del tracto urinario inferior. Para un diagnóstico temprano y un manejo oportuno es necesario un alto nivel de sospecha clínica, particularmente en pacientes con prostatitis aguda que no responden. Los pacientes con prostatitis aguda que no responden al tratamiento después de 48 horas deben ser evaluados por un posible absceso prostático.

Debido a su rara incidencia y características clínicas inespecíficas, el diagnóstico de absceso prostático suele retrasarse. Las investigaciones necesarias incluyen un hemograma completo con análisis de orina, hemocultivos y urocultivos, utilizados para evaluar enfermedades infecciosas subyacentes y condiciones médicas crónicas e identificar la fuente de infección.

Si existe sospecha de absceso de próstata basado en la historia y los hallazgos físicos o los resultados del laboratorio básico, está indicada la obtención de imágenes, para confirmar el diagnóstico y guiar el tratamiento, pues ayudan a los procedimientos de drenaje.

Las imágenes prostáticas se pueden obtener mediante una ecografía prostática transrectal, una TC o una resonancia magnética (RM) prostática.

La ecografía transrectal suele ser la prueba de diagnóstico inicial para un absceso de próstata. Puede identificar con precisión un absceso prostático, al menos en el 80% de los pacientes afectados. Los hallazgos de áreas hipoecoicas con paredes y tabiques bien definidos sugieren un absceso. Se encuentran típicamente en las zonas de transición y central.

La ecografía también tiene la ventaja de permitir el tratamiento inmediato a través de la aspiración del absceso con aguja transrectal, para el drenaje terapéutico y el cultivo (la aspiración requiere una aguja gruesa, al menos de calibre 18.) La ecografía transrectal es económica, evita la exposición a la radiación, le es familiar a la mayoría de los urólogos y está fácilmente disponible. Sin embargo, puede ser incómoda para el paciente, dependiendo mucho del operador, no indica propagación fuera de la próstata y puede implicar una manipulación significativa de un órgano infectado.

La TC del abdomen y la pelvis (con y sin contraste intravenoso) puede delinear mejor la propagación de cualquier infección prostática a los órganos adyacentes, y es especialmente útil en casos más graves o pacientes más enfermos. Es a modalidad de imagen de elección para los abscesos prostáticos enfisematosos, ya que la mezcla de gas y líquido se visualiza claramente. Las TC también pueden identificar ganglios linfáticos agrandados, pero suele ser un hallazgo inespecífico. También puede ser difícil diferenciar los abscesos pequeños de los nódulos prostáticos quísticos benignos por medio solo de la TC. Si fuera necesario, la confirmación se puede obtener mediante la ecografía transrectal.

La resonancia  magnética nuclear (RM) también se r usada para obtener imágenes prostáticas, incluso en pacientes muy enfermos. El absceso se evidencia como un área hipointensa en la imagen ponderada de T1 e hiperintensa e en la imagen ponderada de T2. El absceso aparecerá típicamente como una lesión quística con paredes gruesas. El interior puede ser septado o heterogéneo.

Un absceso prostático generalmente aparecerá como un área de difusión restringida, lo que se correlaciona con la lesión ponderada en T2. La RM con contraste muestra fácilmente la acumulación de líquido con paredes gruesas y es muy útil para detectar extensiones extraprostáticas locales. En general, la RM tiene mejor resolución de los tejidos blandos y precisión diagnóstica que las imágenes de una TC y es más sensible que la ecografía transrectal en las etapas muy tempranas de la formación de abscesos, donde la ecografía a menudo no es concluyente.

El uso de imágenes de RM junto con la guía de fusión por ecografía transrectal puede ayudar en gran medida a la aspiración transrectal al hacer que el absceso objetivo sea más visible que con la guía por ecografía sola. Si bien las imágenes por RM pueden mejorarse con la ayuda de bobinas endorrectales, estos instrumentos suelen ser demasiado grandes y dolorosos para su uso en pacientes con abscesos prostáticos y prostatitis aguda. Sin embargo, una antena de IRM pélvica/prostática externa de matriz en fases está disponible comercialmente y, en gran medida, mejora la calidad y la resolución de la imagen en resonadores de 1,5 y 3 teslas, sin necesidad de una bobina endorrectal (dicha matriz se usa con mayor frecuencia para mejorar las imágenes y la detección del cáncer de próstata).

En resumen, los pacientes con prostatitis aguda de alto riesgo (inmunocomprometidos) y los pacientes inmunocompetentes con prostatitis aguda que no mejoran dentro de las 48 horas del tratamiento inicial deben ser evaluados para detectar un absceso prostático. Solo un estudio de imagen dirigido (ecografía transrectal de la próstata, TC o RM) confirmar el diagnóstico, ya que los signos clínicos del absceso prostático son indistinguibles de los que provoca la prostatitis bacteriana aguda.

Si bien la ecografía transrectal suele ser el estudio de imagen inicial, también se debe considerar la RM prostática, ya que evita la exposición a la radiación, identifica fácilmente las extensiones extraprostáticas y proporciona imágenes claras y detalladas de la próstata sin necesidad de manipulación prostática con una sonda transrectal. La guía de fusión de RM y ecografía transrectal está disponible para ayudar a la aspiración transrectal del absceso.