Interacciones comunes entre alimentos y medicamentos

Una interacción alimento-fármaco es el resultado de una relación física, fisiológica o química que ocurre entre un fármaco y un producto consumido como alimento/nutriente.¹

Cuando ocurren simultáneamente, la ingesta de alimentos y de fármacos puede tener un efecto sobre las propiedades farmacológicas, farmacocinéticas y farmacodinámicas del fármaco. En consecuencia, las interacciones entre alimentos y medicamentos afectan la eficacia y seguridad de la farmacoterapia. Como resultado, la Administración de Alimentos y Medicamentos (siglas en inglés, FDA) ha publicado múltiples lineamientos que alientan a la industria farmacéutica a investigar las interacciones entre alimentos y medicamentos durante el desarrollo farmacológico.²

Las interacciones entre alimentos y fármacos pueden afectar la farmacoterapia de muchas maneras; por lo tanto, el conocimiento sobre estas interacciones y el asesoramiento son importantes para los médicos.

Pocos estudios han informado sobre la prevalencia de las interacciones entre alimentos y fármacos. En adultos, la prevalencia de estas interacciones osciló entre el 6,3% en pacientes de unidades de cuidados intensivos (UCI) con nutrición enteral³ y el 58,5% en pacientes ancianos atendidos por un servicio público de atención primaria.³ Actualmente no hay estudios que reporten la prevalencia de interacciones alimento-fármaco en pediatría.

Los objetivos de esta revisión fueron identificar las interacciones entre alimentos y medicamentos más comunes observadas en pediatría y discutir cómo aconsejar a los pacientes y sus familias para evitar estas interacciones.

Las interacciones entre alimentos y medicamentos pueden provocar un aumento de los efectos adversos (efecto positivo) o una disminución de la eficacia (efecto negativo). Un efecto positivo ocurre cuando el consumo de alimentos aumenta la biodisponibilidad de los fármacos. La principal causa de los efectos positivos de los alimentos es el aumento de la disolución y solubilización de fármacos poco solubles en agua en estado alimentado.

El líquido gastrointestinal (GI) contiene agentes solubilizantes como sales biliares que mejoran la capacidad de solubilización, lo que conduce a un aumento de los efectos positivos. Estrategias de formulación tales como preparaciones de nano-tamaño, dispersiones amorfas y sólidas, y formulaciones a base de lípidos se utilizan para ayudar a mitigar los efectos positivos.² Por ejemplo, las preparaciones de tamaño nanométrico aseguran la acción en el lugar objetivo porque una partícula más pequeña  ofrece una absorción más fácil del fármaco a nivel celular, permitiendo una administración de fármacos más eficaz.⁴

Por el contrario, un efecto negativo disminuye la biodisponibilidad del fármaco. Los alimentos pueden retrasar la desintegración de los productos de liberación inmediata o unirse al fármaco, llevando a efectos negativos. El contenido del tracto gastrointestinal superior es viscoso, lo que provoca inhibición de la desintegración de la formulación. Como resultado,  se impide la liberación del fármaco y se obstaculiza la difusión del mismo a las membranas de absorción del tracto GI.

Estrategias de formulación tales como formulaciones de liberación retardada, cubierta entérica y liberación modificada se utilizan para ayudar a mitigar los efectos negativos. Por ejemplo, las formulaciones con cubierta entérica ayudan a que el fármaco se libere más abajo en el tracto GI, lo que permite una mayor absorción.²

Aunque útiles, estas estrategias no son perfectas porque pueden estar sujetas a los efectos de los alimentos, como el retraso del vaciamiento gástrico con el potencial de un efecto exagerado del fármaco, o "descarga de dosis". Cuanto mayor sea el tamaño de la formulación, más prolongado el período de vaciamiento gástrico en estado alimentado y mayor la variabilidad. El horario de las comidas afecta subsecuentemente la eficacia de las formulaciones de liberación modificada porque la presencia de comida en el estómago puede estimular el aumento de la motilidad gástrica y acelerar el tránsito del intestino delgado, lo que reduce el tiempo de absorción del fármaco.²

Las interacciones entre alimentos y medicamentos pueden ser farmacológicas, farmacocinéticas y farmacodinámicas.⁵

> Interacciones farmacológicas

Las interacciones farmacológicas ocurren con dispositivos de administración o productos de alimentación enteral. Por ejemplo, la fenitoína puede unirse a los componentes proteicos del producto de alimentación enteral, disminuyendo su eficacia. Cabe destacar que esta interacción existe con productos de alimentación enteral, suplementos nutricionales y alimentos.

Otra consideración importante para los pacientes con sondas de alimentación son las interacciones farmacológicas entre el dispositivo de administración (la propia sonda de alimentación) y los medicamentos.

La solución oral de ciprofloxacina tiene una base de aceite y puede adherirse a las sondas de alimentación, reduciendo su absorción.⁵ En tales casos, pueden hacerse ciertas modificaciones, como recetar comprimidos de ciprofloxacina con instrucciones para triturarlos o cambiar a otro antibiótico como levofloxacina para evitar las interacciones farmacológicas.

> Interacciones farmacocinéticas

Las interacciones farmacocinéticas ocurren cuando los alimentos afectan el movimiento de los fármacos por el cuerpo a través de procesos como absorción, distribución, metabolismo y eliminación de drogas.⁵

La absorción es el movimiento de un fármaco desde el sitio de administración al torrente sanguíneo. Cationes divalentes en productos lácteos pueden quelar la doxiciclina, disminuyendo su absorción.

La distribución es el movimiento de un fármaco a través del sistema vascular a diversos tejidos corporales (grasa, músculo y tejido cerebral) y las proporciones relativas de fármaco en esos tejidos.⁵ Puede verse afectada principalmente por la unión a proteínas plasmáticas a través de lipoproteínas, albúmina y α1-glicoproteína ácida. La comida puede unirse al mismo sitio que la ciclosporina, desplazándola y haciendo que su volumen de distribución y biodisponibilidad se alteren.⁶

El metabolismo es la biotransformación de sustancias farmacéuticas en el cuerpo para permitir una mejor eliminación. Uno de los principales mecanismos metabólicos es a través de enzimas del citocromo P450 (CYP).

Las enzimas CYP se encuentran en las células de todo el cuerpo; sin embargo, la mayoría de las enzimas CYP involucradas en el metabolismo de los fármacos se encuentran en hígado e intestino. Estas enzimas CYP representan del 70% al 80% de las enzimas involucradas en el metabolismo de fármacos. Existen aproximadamente 60 genes CYP en humanos que están involucrados en la formación (síntesis) y descomposición (metabolismo) de varias moléculas y sustancias químicas en las células.⁵

CYP3A y CYP2C9 son las principales enzimas CYP y representan más del 95% del contenido de CYP. El metabolismo de CYP en el intestino delgado causa metabolismo de primer paso de muchos fármacos, más comúnmente tacrolimus, midazolam, nifedipina y simvastatina.² Las enzimas CYP pueden ser inducidas o inhibidas por alimentos o medicamentos. Los inductores de CYP aumentan el metabolismo del fármaco, reduciendo su eficacia.

Los inhibidores de CYP disminuyen el metabolismo del fármaco, aumentando los efectos adversos. Por ejemplo, el jugo de pomelo inhibe el metabolismo por CYP3A4 de la simvastatina, aumentando así sus efectos adversos.⁵

La eliminación es el proceso por el cual se excreta un fármaco del organismo, ya sea en forma inalterada o modificada como metabolito. El litio y el sodio pueden competir por la reabsorción tubular en el riñón, lo que conduce a una eliminación alterada del litio. Por ejemplo, una disminución repentina del consumo de papas fritas puede resultar en un nivel sérico más alto de litio, lo que lleva a un aumento de la toxicidad debido a la disminución de la eliminación renal.⁵

Con las interacciones farmacocinéticas, los médicos deben tener en cuenta que el momento del consumo de alimentos, ya sea unas horas antes o unas horas después de administrar el medicamento, puede evitar alteraciones en la absorción, distribución, metabolismo o eliminación del fármaco. Los alimentos que son comúnmente propensos a las interacciones con medicamentos incluyen jugo de pomelo, verduras de hojas verdes y productos lácteos, que se analizan más adelante en términos de manejo.

> Interacciones farmacodinámicas

Las interacciones farmacodinámicas ocurren cuando los alimentos alteran un efecto clínico del fármaco en el organismo.

Algunos alimentos pueden mejorar los efectos y la toxicidad del fármaco, lo que da lugar a reacciones adversas. Por ejemplo, la warfarina es un inhibidor competitivo del complejo 1 de epóxido reductasa de vitamina K (VKORC1), que es una enzima esencial que activa la vitamina K en el cuerpo.

Cuando la warfarina se administra con alimentos ricos en vitamina K como el kale y las espinacas, la warfarina agota las reservas de vitamina K mediante la inhibición competitiva de VKORC1. Como resultado, la warfarina reduce la síntesis de los factores de coagulación II, VII, IX y X, así como también de los factores reguladores de la coagulación proteína C y proteína S.

Una dieta rica en vitamina K antagoniza el efecto terapéutico de la warfarina,  aumentando el riesgo de coágulos.⁵ En estos casos, las modificaciones en la dieta, como mantener cantidades constantes de vitamina K, pueden prevenir las interacciones farmacodinámicas.

Las interacciones entre alimentos y fármacos deben sospecharse cuando un paciente está tomando sus medicamentos según las indicaciones y las dosis son correctas pero la terapia aún no es óptima (aumento de los efectos adversos, disminución de la eficacia, nuevos efectos adversos, etc.).

En todos los individuos con sospecha de interacciones entre alimentos y medicamentos, se recomienda evaluar la historia alimentaria, los valores de laboratorio de referencia, las concentraciones de medicamentos y el historial de prescripción del paciente.

> Historia alimentaria

Para descubrir las interacciones entre alimentos y fármacos, la entrevista con el paciente/ cuidador es clave. Es importante saber qué está comiendo el paciente y el momento de la administración tanto de las comidas como de los medicamentos. Los detalles importantes incluyen método de alimentación (por boca, sonda de alimentación, o administración parenteral total), frecuencia de alimentación (intermitente o continua), y composición de la dieta (alimentos completos o fórmula de nutrición enteral).

El médico debe asegurarse de preguntar si el paciente come/bebe alimentos de alto riesgo involucrados en ciertas interacciones entre alimentos y fármacos, como cítricos enteros/en jugo, verduras de hojas verdes, productos lácteos o alimentos que contienen tiramina (ej., quesos añejos, carnes curadas, alimentos en escabeche).

Aunque los pacientes pediátricos no deben consumir alcohol porque es contra la ley en los Estados Unidos, se debe preguntar sobre su consumo para detectar posibles interacciones. Otra información pertinente a recopilar incluye si el paciente tiene una dieta consistente o toma vitaminas/minerales.

> Valores de laboratorio de referencia

Si corresponde, los valores de laboratorio de referencia son útiles para evaluar las interacciones entre alimentos y medicamentos. El clínico debe usar el fármaco en cuestión para ayudar a guiar qué pruebas de laboratorio elegir.

Los efectos adversos y el metabolismo asociados con el fármaco en uso pueden guiar a los médicos en cuanto a qué pruebas de laboratorio solicitar.

Como se mencionó previamente, muchos factores, como las enzimas CYP, la disfunción renal, y la disfunción hepática, tienen un papel en el metabolismo; por lo tanto, puede ser útil la obtención de la función renal o hepática basal.

Los valores de laboratorio pueden revelar interacciones entre alimentos y medicamentos si están alterados con respecto a los niveles basales.

> Concentraciones de medicamentos

Para medir la eficacia o toxicidad de un fármaco, se recomienda conocer sus concentraciones, si corresponde. Se puede realizar una consulta al equipo de farmacia si existe incertidumbre con respecto a la necesidad de un nivel de medicamento, el tipo de nivel (máximo, mínimo o aleatorio), y el tiempo de medición con respecto a su administración.

Los factores a considerar incluyen la utilidad de la concentración del fármaco, el precio, la capacidad del laboratorio (si el nivel se puede obtener en la institución o requiere el envío a un laboratorio externo), y el tiempo de los resultados. Las concentraciones de los medicamentos pueden ser más útiles cuando se evalúan las interacciones entre alimentos y fármacos con tacrolimus, sirolimus, fenitoína, carbamazepina, ciclosporina y barbitúricos

> Historial de prescripción

El historial de recetas es una herramienta útil para evaluar cuándo pueden haber ocurrido interacciones entre alimentos y medicamentos. Los detalles importantes a tener en cuenta incluyen cuándo se recetó el medicamento por primera vez y cuándo se aumentaron/disminuyeron las dosis. También es importante tener en cuenta las formulaciones dispensadas porque las modificaciones de la formulación pueden ayudar a mitigar algunos problemas de interacción. Por ejemplo, se puede prescribir una solución oral con un contenido de alcohol más bajo o un comprimido triturado para un paciente que toma metronidazol para evitar la reacción al disulfiram.

> Jugos de fruta

Se sabe que los jugos de frutas causan muchas interacciones con los medicamentos.

Cabe destacar que las interacciones discutidas con los jugos también aplican a las frutas enteras. Pomelo, naranja, mandarina, uvas, mango, manzana y papaya tienen interacciones medicamentosas conocidas con estatinas y diazepam. Las interacciones entre alimentos y medicamentos se observan más comúnmente con el jugo de pomelo sobre otros jugos.

Otros jugos de frutas pueden interactuar con medicamentos; sin embargo, generalmente los pacientes no consumen lo suficiente como para producir una interacción.⁵ Más de 85 medicamentos interactúan con el jugo de pomelo ya que inhibe CYP3A4, CYP1A2 y la glicoproteína P. El jugo de pomelo interactúa de muchas maneras con diferentes medicamentos al aumentar/disminuir el metabolismo.

Una de las interacciones más comunes entre alimentos y medicamentos ocurre cuando el jugo de pomelo se administra concomitantemente con estatinas. El jugo de pomelo aumenta la toxicidad de las estatinas, causando dolor muscular, elevación del nivel de creatina fosfoquinasa o, en algunos casos, rabdomiolisis. Ante el consumo de estatinas, los pacientes/cuidadores deben ser aconsejados de evitar la ingesta simultánea de grandes cantidades de jugo de pomelo (> 1,2 L por día) antes de comenzar la terapia.⁷

La absorción de levotiroxina también disminuye cuando se toma con jugo de pomelo, por lo que debe administrarse a primera hora de la mañana en ayunas al menos 30 minutos antes de ingerir alimentos.

Alternativamente, la levotiroxina se puede administrar consistentemente de noche, 3 a 4 horas después de la última comida. El jugo de pomelo puede aumentar el área bajo la curva de muchos fármacos, incluidos amiodarona, carbamazepina, ciclosporina y oxicodona. Como resultado, el jugo de pomelo aumenta la exposición corporal total a lo largo del tiempo a estos fármacos. Además, el jugo de pomelo puede aumentar los niveles sanguíneos de tacrolimus y sirolimus, lo que aumenta la nefrotoxicidad.

Otras frutas, como naranjas, limones y frutillas, pueden ayudar a aumentar la absorción de medicamentos que requieren un ambiente más ácido. Por ejemplo, las frutas que contienen ácido ascórbico pueden aumentar la absorción del hierro al crear un entorno GI más ácido para ayudar a que el hierro se disuelva adecuadamente para su absorción.⁵ Además, las interacciones fruta-fármaco pueden verse afectadas por la genética del paciente. Por ejemplo, el jugo de manzana reduce la fexofenadina de manera más significativa en los pacientes con el alelo SLC2B1 c.1457C>T.⁸