Manifestaciones extraesofágicas de la enfermedad por reflujo gastroesofágico

Las dificultades para confirmar una asociación causal entre el reflujo y los síntomas de EER se relacionan con las respuestas variable a la terapia con IBP. La controversia aumenta en cuanto a si el reflujo de fluidos causa daños que conducen al REE, ya sea que el fluido sea ácido o simplemente contenga pepsina; o si la señalización neurogénica conduce a la inflamación y los síntomas subsiguientes. Por lo tanto, es posible que una prueba simple con IBP no proporcione un diagnóstico preciso acerca de la contribución del reflujo ácido a los síntomas del REE.

Consejo para las mejores prácticas 1: los gastroenterólogos deben considerar las posibles manifestaciones extraesofágicas de la ERGE e interrogar a los pacientes con ERGE sobre tales trastornos, incluyendo laringitis, tos crónica, asma y erosiones dentales, así como determinar si la ERGE puede ser un factor que contribuya a estas condiciones.

Consejo para las Mejores Prácticas 2: Es muy importante desarrollar un sistema de abordaje multidisciplinario de las manifestaciones extraesofágicas porque las condiciones suelen ser multifactoriales, lo que requiere información de especialidades no gastroenterológicas. Cuando se sospecha que la causa de los síntomas extraesofágicos es el reflujo gastroesofágico, se deben considerar los resultados de las pruebas diagnósticas (broncoscopia, imágenes torácicas, laringoscopia, etc.) de las disciplinas no gastroenterológicas.

La mayoría de los trastornos sospechosos de REE a menudo son vistos por especialistas que no pertenecen al campo de la gastroenterología, como neumonología, otorrinolaringologías y odontología.

Es común que los pacientes con REE consulten a muchos médicos diferentes y sean sometidos a múltiples pruebas sin llegar a un resultado final concluyente.

Los mejores resultados en pacientes con sospechosa de REE se obtienen de aplicar un enfoque multidisciplinario, con comunicación entre todas las disciplinas de tratamiento. Los trastornos comunes que se cree asociados a al REE son: tos crónica, ronquera laríngea, disfonía, fibrosis pulmonar, asma, erosiones dentales, enfermedad de los senos paranasales, enfermedades del oído, goteo retronasal, disfonía de la voz y carraspera.

Se han postulado múltiples condiciones respiratorias relacionadas con el reflujo gastroesofágico. El impacto de la disfunción esofágica en los trastornos pulmonares y laríngeos probablemente esté relacionado con 2 mecanismos diferentes: la vía del reflujo que lleva a la microaspiración y la activación de la vía refleja vagamente mediada por las reacciones de la vía aérea.

El REE puede exacerbar las condiciones inflamatorias a través de mecanismos ácidos o no ácidos, incluida la microaspiración de otros fluidos digestivos.

En tales situaciones, es posible que el síntoma no mejore con la supresión del ácido. En la vía refleja, el REE puede contribuir a las molestias supraesofágicas al aumentar la inflamación de la laringe o de las vías respiratorias, mediante mecanismos neurológicos. Además de confundir el cuadro, las condiciones asociadas con el REE (como la tos crónica) pueden causar ERGE o aumentar los episodios de reflujo. Teniendo en cuenta este concepto se puede tener un enfoque de la evaluación y el manejo entre disciplinas más completo. En definitiva, hay un amplio campo para el diagnóstico diferencial al considerar los posibles síndromes de REE, porque solo puede ser una parte de la ecuación.

Consejo para las mejores prácticas 3: Actualmente, no existe una herramienta diagnóstica única que pueda identificar de manera concluyente a la ERGE como causa de los síntomas de REE. La determinación de la contribución de los síntomas de ERGE al REE debe basarse en la impresión clínica global teniendo en cuenta los síntomas, la respuesta al tratamiento de la ERGE y los resultados de la endoscopia y las pruebas de reflujo.

Aunque existen varias pruebas diagnósticas para evaluar la ERGE, no hay una sola prueba estándar de oro para el diagnóstico de REE. En cambio, un diagnóstico de REE requiere la incorporación de la evaluación clínica global que incluye los síntomas, los hallazgos endoscópicos, el seguimiento del reflujo esofágico y la respuesta a los tratamientos. Además del problema diagnóstico, cuando se trata de determinar la asociación causal entre la ERGE y los síntomas extraesofágicos, la precisión de las pruebas es limitada.

En la práctica, la exclusión de la ERGE disminuye la posibilidad de que sea la causa de los síntomas extraesofágicos.

Por otro lado, si el diagnóstico de ERGE puede ser apoyado objetivamente, queda la posibilidad de que pueda ser un factor causal de los síntomas. El reconocimiento de las ventajas y desventajas potenciales de varias pruebas diagnósticas facilita su aplicación para diagnosticar la ERGE y atribuirle los síntomas extraesofágicos. La contribución de la determinación de ERGE debe ser personalizada y tener en cuenta los síntomas, la respuesta al tratamiento de la ERGE y su evidencia objetiva en pruebas endoscópicas o de reflujo.

Consejo para las mejores prácticas 4: antes de iniciar el tratamiento con IBP en pacientes con manifestaciones extraesofágicas que potencialmente pueden deberse a la ERGE pero que no tienen síntomas típicos de ERGE, se deben considerar las pruebas diagnósticas de reflujo. Se considera razonable iniciar la prueba con IBP en dosis única que puede ser de hasta 2 veces/día en aquellos con manifestaciones extraesofágicas que potencialmente pueden estar causadas por la ERGE. Si hay síntomas típicos de ERGE la dosis inicial puede ser 2 veces/día.

Consejo para las mejores prácticas 5: la mejoría de los síntomas dados por las manifestaciones del REE durante la terapia con IBP puede derivar de otros mecanismos de acción que la supresión del ácido y no debe ser considerada como confirmación de la ERGE.

Las limitaciones de un ensayo empírico con IBP en el diagnóstico del REE se deben a la inconsistencia de la respuesta terapéutica de otros síndromes asociados al REE y que también responden a los IBP. Un metanálisis demostró una sensibilidad de 71%-78% y una especificidad de 41%-54% de la prueba empírica de IBP (en comparación con la esofagitis diagnosticad por endoscopia o el monitoreo ambulatorio del pH) en pacientes con síntomas clásicos de reflujo y regurgitación del ácido gástrico.

Considerando que se espera una gran variación en la respuesta a los IBP de los síntomas extraesofágicos del REE, el rendimiento diagnóstico de esta prueba sería sustancialmente menor. Por otra parte, la respuesta de los síntomas a los IBP sugiere que el reflujo es contribuyente. Sin embargo, esto no debe tomarse como una confirmación de la ERGE debido a posibles efectos placebo.

Con los inconvenientes potenciales de los IBP (costos, efectos adversos raros) y poca evidencia para una prueba con IBP para el diagnóstico de REE relacionado con la ERGE en pacientes sin síntomas típicos de reflujo se debe considerar la posibilidad de una prueba de reflujo y no un tratamiento empírico con IBP. De este modo, aunque la respuesta a los IBP tiene valor clínico, su aplicación aislada no apoya ni refuta un diagnóstico de REE o un tratamiento a largo plazo. La esofagogastroduodenoscopia y la laringoscopia tienen roles limitados en el diagnóstico del REE.

> Monitoreo ambulatorio del reflujo esofágico

Consejo para las mejores prácticas 6: en pacientes con manifestación extraesofágica sospechosa de ERGE que ha fallado la prueba de hasta 12 semanas con IBP, se deben considerar pruebas objetivas de reflujo gastroesofágico patológico, porque las otras pruebas son de bajo rendimiento.

Consejo para las mejores prácticas 7: las pruebas iniciales para evaluar el reflujo deben adaptarse a la presentación clínica e incluir la endoscopia superior y los estudios de monitoreo ambulatorio del reflujo para evaluar la acción supresora del ácido por los medicamentos.

Consejo para las mejores prácticas 8: se pueden considerar las pruebas para aquellos con un diagnóstico objetivo establecido de ERGE que no responden a dosis elevadas para la supresión del ácido. Las pruebas pueden incluir el monitoreo de la impedancia del pH durante la supresión del ácido para evaluar el papel del reflujo, ácido o no ácido.

El monitoreo ambulatorio del reflujo esofágico proporciona un método para cuantificar su carga y así facilitar un diagnóstico objetivo de ERGE, particularmente en el contexto de la enfermedad por reflujo no erosiva. Las nuevas recomendaciones sobre la prueba del monitoreo ambulatorio del reflujo, previo al inicio de la farmacoterapia empírica en pacientes con síntomas de REE derivan del hecho de que el 50%-60 % de los pacientes con síntomas de REE no tendrán ERGE ni responderán a las terapias antirreflujo. A esto se agrega que los estudios sobre su rentabilidad favorecen su aplicación temprana en lugar de la prueba empírica con IBP. Se dispone de varias modalidades para el monitoreo esofágico ambulatorio del reflujo, que incluye un sensor de pH por catéter, impedancia de pH o cápsula inalámbrica de pH. Cada modalidad de prueba, así como las pruebas con o sin terapia supresora del ácido, ofrecen ventajas y desventajas en la práctica clínica.

El monitoreo ambulatorio objetivo del pH esofágico define la carga de reflujo para facilitar un diagnóstico de ERGE pero no determina si la ERGE es la causa de los síntomas extraesofágicos. Cualquiera sea la modalidad de la prueba de reflujo, se confía más en la presencia de REE después de obtener una prueba de reflujo ambulatorio que muestre una exposición patológica al ácido y una asociación positiva con los síntomas de reflujo.