Caries de la primera infancia

La OMS mencionó que es un problema prevalente de salud pública a nivel mundial. La American Dental Association (ADA) menciona que se halló CPI en toda la población infantil en general, lo que consideró un problema de salud pública importante en las comunidades desfavorecidas.

En primer lugar, la prevalencia e incidencia son muy elevadas, tiene una presentación agresiva y aparece tempranamente. Los resultados de una evaluación de 193 datos publicados por las Naciones Unidas entre 2007 y 2017 mostró que la prevalencia media de caries de la primera infancia fue de 23,8 y 57,3% en niños <3 años y niños de 3 a 6 años, respectivamente.

El resumen presentado en la International Association of Pediatrics Dentistry Conference sobre caries de la primera infancia en 2018, mostró que la prevalencia era 17%, 36%, 43%, 55 % y 63% en niños de 1, 2, 3, 4 y 5 años, respectivamente.

Una revisión sistemática, con una muestra de 80.405 niños mostró que la prevalencia de caries dental en dientes primarios fue del 46,2%. Una revisión sistemática que utilizó los criterios de la OMS mostró una prevalencia combinada de 48% mientras que la prevalencia de CPI por década fue del 55% en la década de 1990, 45% en la década de 2000 y 49% en la década de 2010 respectivamente, sin que se observaran cambios significativos entre 1990 y 2019.

En segundo lugar, aunque la prevalencia de las caries de la primera infancia (CPI) en todo el mundo, ese crecimiento es particularmente más rápido en países de bajos y medianos ingresos. El resultado de la Cuarta Encuesta Nacional de Salud Bucal en China continental mostró que la prevalencia de caries en niños de 5 años fue del 71,9%, lo que fue un 5,9% superior que la 10 años antes mientras que el dmft medio (descomposición, pérdida o dientes obturados) fue 4.24. Con una prevalencia global combinada del 48%, la prevalencia de CPI varió entre los países y dentro de cada uno de ellos. Osciló entre el 16 % (Singapur) y el 89 % (China).

La prevalencia por continente fue del 30% en África, 48% en América, 52% en Asia, 43% en Europa y 82% en Oceanía, indicando que la distribución de las CPI no es homogénea. La variación podría explicarse por factores mixtos, como macroeconómicos, socioeconómicos, genéticos, poblaciones, étnicas minoritarias, disponibilidad de fluoruro en el agua potable o pasta dental, intervenciones con evidencia de efectividad para la prevención de caries, cobertura universal de salud, crecimiento del ingreso nacional, gasto elevado en salud, y otros.

En tercer lugar, las CPI no tratada sigue siendo elevada y una carga global de salud pública, médica, social y económica. El cambio porcentual en el número de l casos prevalentes disminuyó en los países de ingresos elevados y medios-altos y aumentó en los países de ingresos bajos y medianos bajos. Una revisión sistemática apoyó la meta regresión y mostró que la prevalencia de caries no tratada afectó al 9% de los niños en 2010 y se ha mantenido relativamente sin cambios durante 30 años. Por lo tanto, nos enfrentamos a un enorme reto en la prevención y manejo de la CPI.

La caries de la primera infancia (CPI) es una enfermedad infecciosa crónica que ocurre en los dientes primarios, caracterizada por la disbiosis del microbioma con aumento de las bacterias cariogénicas. Según la Encuesta Epidemiológica de Salud oral la Cuarta Conferencia Nacional China de 2018, la prevalencia de CPI en niños de 3 a 5 años en China es ~62,5%, la más elevada dentro de las enfermedades infecciosas crónicas en infantil y afecta a la salud oral e, incluso, la salud general de los niños.

El diente temporal está constreñido en la porción cervical, lo que trae dificultad para su limpieza. El diente primario también tiene una parte inferior que contiene menos calcio y grado de mineralización que el diente permanente. Estos factores contribuyen a su susceptibilidad a la caries dental.

El microbioma de la caries juega un papel crítico y es la principal etiología en el desarrollo de la caries dental.

Las bacterias endógenas producen ácidos débiles, como un subproducto del metabolismo de los carbohidratos fermentables dentro de la biopelícula formada, que hace que los valores locales del pH sean bajos dando como resultado la desmineralización de los tejidos duros de los dientes. Por lo tanto, el estudio etiológico de la CPI está principalmente centrado en el desequilibrio microecológico oral, el microbioma central de la caries y sus relaciones con los factores genéticos del huésped, que contribuye al estudio de la patogenia de la CPI y proporciona la base teórica para la prevención y el tratamiento etiológico de la CPI.

Microbioma central de la CPI. Se refiere a los microorganismos en la placa dental o la saliva relacionados con la aparición de caries. Hoy en día es bien conocido que no solo Streptococcus spp., Lactobacillus spp. y Actinomycete spp. también son especies que antes no habían sido reconocidas en la progresión de la CPI. La significativa diferencia en la estructura de la comunidad microbiana entre los niños con caries y los niños libres de caries incluyen Veillonella spp., Granulicatella spp., Fusobacterium spp., Neisseria spp., Selenomonas spp. y Campylobacter spp.

En un estudio de cohorte de niños de 3 años, Teng et al. detectaron que Veillonella spp. y Prevotella spp. fueron los desencadenantes principales de CPI y no S. mutans. La bacteria Scardovia wiggsiae también fue aisladas en la CPI. Se ha asociado con lesiones cariosas iniciales, con un elevado contenido de ácido bien tolerado. Un estudio reciente halló que la adquisición del sistema de arginina desiminasa beneficia a Saccharibacteria y sus bacterias anfitrionas contra el microambiente ácido en la biopelícula de la placa. No solo las bacterias sino también los hongos han sido vinculados a la CPI, con interacciones entre reinos y abundancia de Candida albicans, notablemente mayor en niños con CPI que en niños libres de caries. Como patógeno específico, S. mutans ha sido durante mucho tiempo el punto crítico de la investigación de la etiología de la caries.

Los factores de transcripción EpsR, StsR, RcrR y AdcR regulan la formación de biopelículas bacterianas, el transporte de azúcar y la homeostasis del zinc. La modificación de la acetilación de la gulosiltransferasa juega un papel importante en la formación de biopelículas y la virulencia cariogénica. Como segundos mensajeros, c-di-AMP y Ap4A también participa en la formación de biopelículas.

El sistema CRISPR/Cas regula la formación de biopelículas bacterianas y la virulencia cariogénica de cepas aisladas clínicamente. EzrA está involucrada en la división, mantenimiento de la morfología, formación de biopelículas y competencia entre especies. Aunque S. mutans es una bacteria específica asociada a la caries en su inicio y progreso, su presencia o ausencia no siempre es consistente con la gravedad de la caries.

Un estudio exploró la posible correlación de S. mutans y otros niveles de microorganismos en poblaciones de caries concordantes y discordantesy se halló que la estructura de las comunidades microbianas salivales están significativamente agrupadas según los niveles de S. mutans, independientemente de caries. Hoy en día se sabe que no solo S. mutans, Veillonella spp., Streptococcus spp. y Prevotella spp. Están significativamente aumentadas.

Se destaca que es necesario considerar otras especies en condiciones de salud/caries, así como su conjunción con S. mutans. C. albicans es un hongo Gram-positivo que existe en la cavidad oral de los seres humanos, el intestino y la mucosa vaginal. Puede invadir los túbulos dentinarios y secretar sustancias ácidas promoviendo la desmineralización del esmalte. Podría adherirse a la matriz de hidroxiapatita y disolver los cristales liberando iones de calcio. C. albicans fue detectada en la cavidad oral de niños pequeños con caries dental. C. albicans puede adaptarse a un ambiente muy ácido y producir concentraciones elevas de ácido acético y piruvato. La interacción entre C. albicans y S. mutans puede promover la aparición y desarrollo de CPI.

Caires de la primera infancia y factores genéticos. La susceptibilidad de las personas a la CPI se asocia a factores genéticos y ambientales. Los modelos de gemelos permiten identificar el efecto de los factores genéticos sobre la composición microbiana oral. La composición microbiana oral de los gemelos es más similar entre sí, mostrando también una gran semejanza con su madre. Por otra parte, no hay ninguna diferencia significativa entre las composiciones microbianas orales de los gemelos monocigóticos y dicigóticos. Estos resultados mostraron que los factores ambientales pueden tener un efecto más fuerte en la composición de la microbiota oral en niños con CPI en comparación con los factores genéticos.

Predictores y biomarcadores de CPI. En estado de salud, el microbioma bucal tiene una relación simbiótica o eubiótica y forma un equilibrio dinámico estable con el anfitrión. Cuando el equilibrio del microbioma oral se altera, se conoce como “disbiosis” y está relacionado con enfermedades. Por un lado, la disbiosis se acompaña de cambios en la composición del microbioma oral. Por ejemplo, hay mayor abundancia de Corynebacterium durum en los niños libres de caries que en niños con CPI.

La abundancia de Prevotella denticola, Megasphaera micronuciformis y Dialister invisus en niños con CPI es más elevada que en los niños libres de caries. Por otro lado, la disbiosis del microbioma oral afectará a los componentes de la biomolécula salival, como parte del sistema de defensa del huésped.

La identidad y concentración de las proteínas cambiantes están altamente correlacionadas con la CPI. Por lo tanto, los cambios en la microbiota oral y las proteínas salivales en este proceso pueden ser predictores y biomarcadores para evaluar el riesgo de caries en los niños, y pronosticar el progreso de la CPI. Recientemente, Li et al. hallaron que el electrospun con membranas fibrosas poliméricas BCG-poliestireno/polivinilpirrolidona (BCG-PS/PVP) detecta visualmente el punto de pH con una respuesta sensible y rápida, que posee un valor de aplicación potencial en el seguimiento y la prevención de la CPI.

Estrategias terapéuticas dirigidas a la bioppoelícula cariogénico. La formación de la biopelícula que cubre la superficie del diente establece la base para que los microorganismos cariogénicos inicien el proceso de la caries. Los microorganismos cariogénicos viven en biopelículas como microcolonias que se encapsulan en una matriz orgánica de exopolisacáridos, proteínas y ADN, que protege de la desecación y defensas del huésped y proporciona resistencia a los antimicrobianos. En consecuencia, la formación de biopelículas no se interrumpe y, junto con los sacáridos absorbidos de la dieta conduce a microambientes cariogénicos. Por lo tanto, las estrategias terapéuticas dirigidas ala  biopelícula serán efectivas para interrumpir el nicho patógeno y prevenir la progresión de la CPI.

Se han demostrado múltiples vías que regulan la formación de biopelículas, incluyendo un sistema de 2 componentes, el sistema de detección de quórum, el sistema CRISPR/Cas y sistema de señal c-di-AMP y otros. Se han desarrollado inhibidores para impedir la formación de biopelículas dirigidos a la síntesis de glucosiltransferasas y a los polisacáridos consecuentes: derivados del oxazol, derivados de la quinoxalina, trimetrexato y así sucesivamente.

Por otra parte, el Lactobacillus plantarum K41 aislado de encurtidos mostró una elevada capacidad inhibitoria contra la formación de biopelículas. Con el desarrollo de materiales dentales, los enfoques anticaries se difundirán aún más. Liang et al. informaron que los TA@RAs, nuevos adhesivos de resina anticaries “inteligentes” que desencadenan la activación en respuesta al pH ácidos, mostraron un efecto antibiopelícula y aumentaron la diversidad de los microorganismos.

> Modelos de evaluación del riesgo de caries para niños

La evaluación del riesgo de caries es una parte importante del cuidado de la salud dental.

Se refiere a la identificación y análisis de ciertos factores que se consideran relacionados con la caries dental y propone estrategias preventivas y terapéuticas personalizadas para que las personas reduzcan el riesgo de caries dental. Implica un análisis exhaustivo de los factores protectores, como el uso de fluoruro; factores de riesgo como la presencia de lesiones de caries, sociales y culturales, como el estatus social. En todo el mundo se han desarrollado varios modelos relacionados con la CPI, incluyendo la Herramienta de Evaluación de Caires, el manejo de caries por evaluación de riesgos, la evaluación de riesgo de caries de la American Dental Assotiation (ADA) y el Cardiograma.

La herramienta para la evaluación de caries fue desarrollada en abril de 2002 para evaluar el riesgo de caries en niños y para ayudar en la toma de decisiones clínicas con respecto a protocolos diagnósticos, fluorados, dietéticos y restaurativos. Es un modelo cualitativo, que define el riesgo de caries dental como alto, moderado y bajo y se usa principalmente para la evaluación del riesgo de caries en bebés, niños y adolescentes. La herramienta consta de 2 tablas, , una para niños de 0 a 5 años y otra, para niños ≥6 años. CAMBRA es un modelo cualitativo que se va actualizando. En la última revisión, se agregaron componentes cuantitativos para determinar mejor el nivel de riesgo de caries. Los indicadores de evaluación CAMBRA cubren los factores de riesgo y factores protectores e indicadores de enfermedad. Define al riesgo de caries dental como extremo, alto, moderado y bajo. También consta de 2 tablas, una para niños de 0 a 6 años y otra para >6 años.

La evaluación del riesgo de caries de la ADA es un modelo cualitativo que define el riesgo de caries dental como alto, moderado y bajo. Tiene 2 formas, una es para pacientes de 0 a 6 años y la otra, para pacientes >6 años. El formulario incluye principalmente 3 aspectos: 1) condiciones contribuyentes, como la exposición al fluoruro; comidas o bebidas azucaradas; elegibilidad para programas gubernamentales, etc.; 2) condiciones generales de salud; 3) condiciones clínicas, como las lesiones cariosas, placa visible, presencia de aparatos dentales/de ortodoncia, flujo salival, etc.

El Cardiograma es un sistema informático de evaluación del riesgo de caries. El  Cariograma es un modelo cuantitativo para la evaluación del riesgo de caries. Se evaluaron 10 factores relacionados con caries. Al ingresar ≥7 indicadores se puede obtener un gráfico circular a través de la operación del programa, y predecir la posibilidad de caries individuales en el futuro.

> Manejo de la salud bucal perinatal e infantil

Manejo de la salud oral para embarazadas y lactantes. Los cambios en la dieta, hábitos de vida y niveles hormonales durante el embarazo aumentan el riesgo de enfermedades dentales, como gingivitis, épulis del embarazo, periodontitis, periodontitis de las muelas del juicio, caries, etc. Estas enfermedades no solo afectan la nutrición y el estado de salud de las propias mujeres sino el crecimiento y desarrollo del feto normales, lo que se correlacionan con efectos adversos en el embarazo, como prematuridad, restricción del crecimiento fetal y preeclampsia. Existe una estrecha relación entre el cuidado de la salud bucodental prenatal y la CPI en los bebés.

Mediante la educación o la intervención sobre la salud prenatal se logró un resultado positivo de la prevención de la CPI. Cuando las madres recibieron promoción de la salud oral prenatal a través de la educación y la intervención, se pudieron ver reducidas la incidencia de CPI y la presencia de S. mutans en sus hijos. Por lo tanto, es necesario hacer el tratamiento dental antes del embarazo, para prevenir la aparición de enfermedades dentales durante la gestación. La historia dental debe registrar los antecedentes del diente, la dieta y el uso de flúor, condiciones bucales preexistentes, hábitos de higiene bucal actuales, consumo de tabaco y otras sustancias.

Durante el embarazo, se recomienda cepillar los dientes 2 veces/día usando el método de cepillado Bass, con pasta de dientes con fluoruro, use diario de hilo dental y visitar regularmente al dentista, tener una dieta equilibrada con proteínas de alta calidad, oligoelementos y vitaminas. También se necesitan ácido fólico, colina y ácidos grasos omega-3. Asimismo hay que considerar la diabetes, que se ha correlacionado con defectos congénitos como la hendidura del labio y el paladar.

Debe evitarse el cepillado poco después de los vómitos en casos de náuseas matutinas, ya que esta práctica expone los dientes al ácido gástrico.

Para la neutralización del ácido, se recomienda enjuagar con una solución diluida de una taza de agua y una cucharadita de bicarbonato de sodio. Debido a la incertidumbre del efecto secundario, durante el embarazo se debe evitar el blanqueado. Se deben proporcionar consejos de higiene oral en el tercer trimestre del embarazo, el puerperio y la lactancia. El segundo trimestre es el mejor momento para la terapia dental, y los tratamientos pueden enfocarse en el alivio de los síntomas agudos. Todos los procedimientos radiográficos deben hacerse teniendo en cuenta la radiación. En el tercer trimestre y el puerperio se debe brindar asesoramiento sobre la higiene bucal infantil.

Manejo de la salud bucal del lactante. Los bebés tienen glándulas salivales poco desarrolladas y menos secreción de saliva, y también los dientes primarios tienen menor grado de mineralización que los dientes permanentes. Estos son factores que contribuyen a la caries dental.

Lactancia materna: es un promotor de la salud altamente eficaz. Aunque la leche materna puede disminuir el pH de la placa dental y conducir a su disolución, es menos eficaz que la fórmula para lactantes. La CPI no puede estar causada únicamente por la lactancia materna. Sin embargo, la alimentación frecuente elevará el potencial cariogénico debido a la reducción del flujo salival durante el sueño. En un estudio in vitro, la lactancia materna combinada con otros carbohidratos fue significativamente cariogénica.

Se ha demostrado que existe un efecto protector de la lactancia materna durante la infancia que puede estar correlacionado con la disminución de la ingesta de carbohidratos y el retraso en el uso del biberón. Algunos estudios sugirieron que la lactancia materna prolongada durante más de 24 min aumenta el riesgo de caries, pero otros sugirieron que la duración de la lactancia no estaba relacionada con una probabilidad elevada de desarrollar caries dental, incluso cuando la duración de la lactancia es superior a los 24 min. Sin embargo, la reducción de la frecuencia y la lactancia nocturna a partir del segundo año puede disminuir el riesgo de caries. La duración recomendada por la AAPD es el primer año, mientras que la OMS alienta a las madres a amamantar la duración hasta 2 años.

Cuidado temprano: los padres noveles pueden ser conscientes de la necesidad de la salud oral personal y la posibilidad de transmisión de bacterias cariogénicas del transmisión del padre/cuidador principal al bebé. Pocos días después del nacimiento se debe iniciar la limpieza diaria de las encías del bebé, con un paño limpio y húmedo, una gasa o una toallita. El lavado de los dientes 2 os veces/día debe comenzar tan pronto como crezca el primer diente. La pasta de dientes con fluoruro es el estándar y la cantidad recomendada es la de un grano de arroz. Limitar el consumo de azúcar en comidas y bebidas; evitar la alimentación nocturna con biberón con leche o bebidas azucaradas.

Visitas al dentista: los bebés pueden tener su primer examen dental luego del crecimiento de su primer diente, y contar con un expediente personal de salud dental, que no debe exceder el primer año de vida a más tardar. Después de eso, los exámenes dentales de rutina se harán cada 3-6 meses, incluyendo el desarrollo dental, si hay malos hábitos orales, caries, maloclusión, etc.

Las visitas dentales tempranas también pueden hacer que los niños se adapten al entorno médico y el proceso de examen dental, minimizando la aparición de la fobia dental.

Manejo de la caries en niños de 0 a 6 años. Fluoruro. El fluoruro ha jugado un papel clave en la disminución de la caries, y su uso para la prevención y el control de la caries es a la vez seguro y significativamente efectivo. Los niveles bajos de flúor en la placa y la saliva ayudan a la remineralización del esmalte desmineralizado y previene la desmineralización del esmalte sano. También previene la caries actuando sobre la actividad metabólica de las bacterias cariogénicas. En niveles elevados, el fluoruro causa una sustancia transitoria similar a una capa de fluoruro de calcio en la superficie del esmalte. En el caso de que el pH disminuya debido a la formación de ácido, se libera fluoruro, que puede ser utilizado para remineralizar el esmalte o afectar el metabolismo bacteriano. El medio más rentable para suministrar fluoruro a la comunidad es a través de la fluoración del agua potable. En EE. UU., la fluoración del agua se hace con un nivel de 0,7–1,2 mg·l−1. El Department of Health and Human Services de EE. UU. ha recomendado estandarizar toda el agua a 0,7 mg·l⁻¹. En China, el nivel óptimo de fluoración del agua potable es 0,7–1,0 mg·l⁻¹. Las terapias tópicas con flúor aplicadas profesionalmente son eficaces para disminuir la tasa de incidencia de caries dental.

Fluoruro tópico. las terapias deben hacerse después de que profesionales dentales hayan completado la evaluación de riesgo de caries. Los niños de alto riesgo deben recibir tratamiento con flúor a intervalos de 3 meses. Para los niños con riesgo moderado, el control debe hacerse cada 6 meses.

Agentes más utilizados para uso profesional. Los tratamientos con fluoruro son un barniz de fluoruro de sodio al 5% y fluoruro de fosfato acidulado (APF 12 300 mg·l⁻¹ F). El barniz de fluoruro de sodio al 5% en dosis unitarias es el único fluoruro tópico profesional apto para niños <6 años. Los ensayos clínicos también han demostrado que las aplicaciones <4 minutos no son efectivas. Se recomienda el uso de fluoruro diamino de plata al 38% para inhibir el progreso de las lesiones de caries cavitadas en dientes primarios. Previene la caries actuando como un agente antibacteriano y favoreciendo la remineralización del esmalte y la dentina.

Los productos de fluoruro de uso doméstico para niños se deben utilizar en dosis baja y frecuencia elevada. La pasta de dientes con flúor está indicada 2 veces/día, y el enjuague después del cepillado debe ser minimizado o evitado por completo. En China, el estándar nacional del nivel de fluoruro de la pasta dental es de 0,05 % a 0,11 %. Para niños <3 años, la aplicación de una cantidad menor que un frotis o un grano de arroz de pasta dental con flúor puede reducir la incidencia del riesgo de fluorosis.  Los niños de 3 a 6 años deben usar una dosis de dentífrico con flúor más pequeña, del tamaño de un guisante. Los geles y las pastas de flúor de uso doméstico . El uso de pastas y enjuagues en las dosis prescritas para uso doméstico también son eficaces para reducir la caries dental.

Higiene oral. Unos días después del nacimiento, se aconseja a los padres que comiencen a limpiar las encías de los bebés diariamente, con una gasa limpia o una toallita humedecida. Cepillar los dientes 2 veces/día tan pronto como se haya producido la primera erupciona dentaria. Cepillar los dientes con el método Bass. La pasta de dientes fluorada debe usarse en una cantidad que no exceda una mancha o una cantidad del tamaño de un grano de  arroz.

Tanto el padre como el paciente deben participar en el asesoramiento sobre la higiene oral. Inicialmente, el padre supervisa la higiene oral del niño. A medida que el niño se desarrolla, el cuidado dental en el hogar deben hacerlos juntos, el y el niño. Cuando el niño demuestra conocimiento y competencia para realizar las técnicas de higiene personal, el niño también debe ser aconsejado por un profesional de la salud. En cada visita dental, se debe evaluar la eficacia del cuidado domiciliario.