Efecto del etiquetado sobre el manejo del dolor lumbar no específico

Introducción

El dolor lumbar (LBP) es la principal causa de años vividos con discapacidad en todo el mundo. Es la segunda razón más común relacionada con los síntomas para buscar atención de un proveedor de atención primaria. En 2016, en los Estados Unidos, se gastó un estimado de $134.5 mil millones en servicios de salud para pacientes con dolor lumbar y de cuello (clasificados en primer lugar entre 154 condiciones de salud), y este gasto aumenta rápidamente cada año. El dolor lumbar no específico es la etiqueta recomendada por las guías para la gran mayoría de los casos de LBP. Esto se refiere al dolor lumbar en el que actualmente no es posible identificar una causa estructural específica (por ejemplo, radiculopatía, fractura, malignidad).

La opinión de que no podemos identificar la causa de la mayoría de los dolores lumbares es impopular y, por lo tanto, la etiqueta de dolor lumbar inespecífico recibe fuertes críticas.

Quienes se oponen a la etiqueta no específica afirman que es engorrosa de usar con los pacientes; transmite que el médico no sabe lo que está mal con el paciente; no proporciona una base anatomopatológica para el dolor lumbar y es una barrera para la prestación de atención individualizada. De hecho, la North American Spine Society (la sociedad médica de la columna vertebral más grande de los Estados Unidos), en su guía clínica de 2020 para el diagnóstico y la evaluación de la lumbalgia, pareció rechazar la etiqueta de lumbalgia inespecífica; 'El término "lumbalgia no específica" no proporciona una base biológica para la lumbalgia ni ayuda en la toma de decisiones clínicas' y 'no se justifican más estudios de lumbalgia no específica' (North American Spine Society, 2020).

Los médicos suelen utilizar otras etiquetas para describir el dolor lumbar que no está relacionado con una causa estructural específica. Por ejemplo, un estudio de encuesta de 1093 médicos de contacto primario encontró que el 74% piensa que es posible identificar la fuente en todos los casos de dolor lumbar y que los médicos tratan de manera diferente según los patrones de signos y síntomas de las supuestas fuentes estructurales de dolor lumbar, incluidos los discos intervertebrales, articulaciones facetarias, ligamentos lumbares y músculos lumbares. Las etiquetas de diagnóstico que significan patología relacionada con estas estructuras se utilizan en la práctica clínica. Estos incluyen 'bulto de disco', 'degeneración', 'artritis' y 'esguince lumbar'. Todos ocupan un lugar destacado en los sistemas de clasificación de enfermedades, incluida la Clasificación Internacional de Enfermedades.

Al igual que el dolor lumbar no específico, el uso de estas etiquetas estructurales específicas se considera problemático por tres razones:

(1) Las pruebas clínicas utilizadas para identificar posibles fuentes estructurales de dolor lumbar (p. ej., degeneración del disco) tienen poca validez.

(2) La importancia clínica real de estos hallazgos estructurales es discutible. Por ejemplo, una revisión sistemática (33 estudios, 3310 personas asintomáticas) concluyó que la prevalencia de abultamiento de disco era del 30 % en personas de 20 años, del 60 % en personas de 50 años y aumentó al 84 % en personas de 80 año entre las personas asintomáticas, mientras que la prevalencia de la degeneración del disco entre las personas asintomáticas aumentó del 37 % en personas de 20 años al 90 % en personas de 80 años (Brinjikji et al., 2015).

(3) Algunas etiquetas estructurales pueden tener connotaciones negativas e influir en las expectativas de recuperación y las creencias sobre el trabajo y la actividad física. Por ejemplo, la etiqueta 'degeneración' puede transmitir a un paciente que su espalda es frágil.

Las etiquetas de diagnóstico pueden ser importantes ya que los pacientes quieren una explicación de su dolor lumbar.

Sin embargo, se han expresado preocupaciones de que los médicos pueden carecer de un vocabulario adecuado para explicar el dolor lumbar no relacionado con una causa estructural específica. No está claro si las etiquetas actuales utilizadas para esta forma de dolor lumbar aseguran a los pacientes que su dolor lumbar no es peligroso o mejoran la expectativa de un resultado positivo. Ciertas etiquetas podrían desencadenar una "desventura terapéutica". Por ejemplo, algunas etiquetas (p. ej., degeneración del disco) pueden tener el potencial de influir en el deseo de los pacientes de obtener imágenes lumbares innecesarias.

De hecho, los médicos a menudo informan que el deseo del paciente es un factor clave del comportamiento de solicitar estudios de imagen. Las imágenes innecesarias pueden causar daño. La mala interpretación de los resultados de las imágenes por parte de los médicos podría dar lugar a consejos inútiles (p. ej., ausentarse del trabajo) y una cascada de intervenciones médicas. Por ejemplo, la degeneración asintomática del disco es común y, por lo tanto, las imágenes innecesarias podrían provocar un diagnóstico excesivo y el uso excesivo de tratamientos ineficaces y costosos (p. ej., cirugía de fusión lumbar).

En consecuencia, no hay evidencia sólida para guiar el uso de diferentes etiquetas por parte de los médicos. Por lo tanto, investigamos los efectos de las etiquetas de diagnóstico para LBP en la necesidad percibida de imágenes de los pacientes. Los objetivos secundarios fueron evaluar los efectos del etiquetado sobre la voluntad de someterse a una cirugía, las creencias sobre la necesidad de una segunda opinión, la gravedad percibida del dolor lumbar, las expectativas de recuperación y las creencias sobre la capacidad para participar en el trabajo y las actividades físicas.