La psoriasis y sus manifestaciones extracutáneas

La artritis psoriásica es una forma de artritis inflamatoria, cuya prevalencia es del 6% al 41% en las personas con psoriasis.

Casi todos los pacientes con artritis psoriásica tienen psoriasis cutánea. En la mayoría de las personas, las manifestaciones cutáneas preceden a la artritis, pero se estima que el 15% de los casos presentan síntomas articulares previos o concurrentes con las lesiones cutáneas. Se ha comprobado que la distrofia ungueal psoriásica se correlaciona con un aumento de casi 3 veces el riesgo de enfermedad articular.

La gravedad de la enfermedad cutánea parece asociarse con mayor riesgo de artritis psoriásica. Sin embargo, las manifestaciones cutáneas y articulares pueden no estar temporalmente correlacionadas ya que los brotes de psoriasis no necesariamente preceden a los brotes de artritis. Por otra parte, se halló que la obesidad es un factor de riesgo independiente del desarrollo de artritis psoriásica en pacientes con psoriasis, reforzando la importancia de la reducción de peso en estos individuos, que a menudo también tienen un trastorno metabólico asociado.

La artritis psoriásica también puede presentarse con entesitis (inflamación del tejido que conecta el ligamento o el tendón al hueso) y dactilitis (hinchazón del dígito “en forma de salchicha”). La dactilitis afecta más comúnmente los pies, con un patrón asimétrico. y se asocia con mayor daño radiológico. A diferencia de otras causas de artritis inflamatoria, la artritis psoriásica no muestra predilección sexual. No obstante, se han observado diferencias en los fenotipos clínicos de la artritis psoriásica. Los hombres son más propensos a desarrollar enfermedad axial y daño articular radiográfico mientras que las mujeres son más propensas a desarrollar limitación grave en la función y responden menos favorablemente al tratamiento con inhibidores del factor de necrosis tumoral-α (TNF-α).

El tratamiento precoz de la artritis psoriásica puede mejorar significativamente los resultados articulares y la calidad de vida, asi como prevenir el daño articular permanente. Incluso el retraso de 6 meses en la consulta reumatológica desde el inicio de los síntomas resultó en erosiones articulares y mayor probabilidad de discapacidad a largo plazo.

Con un fuerte énfasis en el diagnóstico precoz de la artritis psoriásica, se han desarrollado y validado muchos cuestionarios autoadministrados para detectar la artritis psoriásica. En general, son moderadamente precisos para identificar la artritis psoriásica en individuos con psoriasis. Un metanálisis reciente halló que el Early Psoriatic Arthritis Screening Questionnaire (EARP) (Cuestionario de Detección Temprana de la Artritis Psoriásica) fue el instrumento de detección más preciso, con la máxima sensibilidad y especificidad.

Dada la heterogeneidad significativa de la artritis psoriásica, la respuesta a la terapia sistémica puede ser diferente para la enfermedad cutánea en comparación con la enfermedad articular. Por ejemplo, mientras que el ustekinumab es muy eficaz para el tratamiento de la psoriasis cutánea, es considerado menos eficaz que los inhibidores del TNF-α para la artritis psoriásica. Esto destaca la importancia de la atención multidisciplinaria para lograr un resultado óptimo en los pacientes con psoriasis y comorbilidades.

La psoriasis es un factor de riesgo independiente de infarto de miocardio, accidente cerebrovascular y enfermedad vascular periférica.

Es importante destacar que la enfermedad es una de las principales causas de exceso de muerte en pacientes con psoriasis grave, no así en pacientes con psoriasis leve.

Aunque el mecanismo de esta asociación no está claro, es probable que esté relacionado con los mediadores inflamatorios que son importantes en la patogenia tanto de la psoriasis como de las enfermedades ateroscleróticas. Por lo tanto, es importante identificar a los pacientes con psoriasis que están en riesgo cardiovascular elevado, con el fin de promover intervenciones tempranas, como las modificaciones del estilo de vida y farmacológicas. Sin embargo, casi el 15-50% de los pacientes son conscientes de su mayor riesgo de enfermedad cardiovascular. Una proporción menor de estos pacientes (15-25%) son conscientes de la asociación con la obesidad.

Por otra parte, se ha demostrado que los calculadores para evaluar el riesgo cardiovascular tradicional subestiman el riesgo cardiovascular real y el de la aterosclerosis cardiovascular y subclínica en pacientes con artritis psoriásica. Esta subestimación puede resultar en un manejo inadecuado de los factores de riesgo en estos pacientes.

Teniendo en cuenta la relación establecida entre la psoriasis y la enfermedad cardiovascular es necesario determinar si existe algún tratamiento para la psoriasis que pueda reducir el riesgo de eventos cardiovasculares y la mortalidad.

Hay cierta evidencia que sugiere que el metotrexato y los inhibidores del TNF-α pueden estar asociados con un riesgo menor de eventos cardiovasculares en comparación con otras terapias sistémicas. Por el contrario, no se observó ningún efecto cardioprotector de acitretina, ciclosporina o inhibidores de la interleucina (IL)-12 e IL-23. De hecho, la hiperlipidemia es un efecto adverso conocido, tanto de la acitretina como de la ciclosporina. También se sabe que la ciclosporina causa hipertensión, particularmente en pacientes mayores, en comparación con individuos más jóvenes.

Si bien la evidencia del metotrexato es limitada en la psoriasis y la artritis psoriásica, un metanálisis de estudios de observación ha demostrado que el metotrexato disminuye el riesgo de eventos cardiovasculares en pacientes con artritis reumatoidea.

Un ensayo controlado aleatorizado reciente demostró que el metotrexato no redujo los eventos cardiovasculares en pacientes con enfermedad aterosclerótica estable sin ninguna condición inflamatoria sistémica. Esto puede sugerir que el informe sobre los beneficios cardiovasculares del metotrexato pueden aplicarse solo a pacientes con afecciones inflamatorias preexistentes, como la artritis reumatoidea y la psoriasis.

Por otra parte, los inhibidores del TNF-α se asocian con menor número de eventos cardiovasculares en pacientes con psoriasis y/o artritis psoriásica. Sin embargo, los resultados de estos estudios deben ser interpretados con cautela debido al riesgo de selección de sesgo y efectos de confusión. En 2 ensayos controlados aleatorizados el inhibidor del TNF-α no logró reducir la inflamación vascular aórtica , pero mejoró los marcadores inflamatorios, incluida la proteína C-reactiva sérica y la acetilación de las glicoproteínas, proporcionando una plausible base biológica de los posibles beneficios cardiovasculares del inhibidor del TNF-α.

La relación entre el uso de inhibidores del TNF-α y la insuficiencia cardíaca congestiva es menos segura. Estudios de evaluación de inhibidores del TNF-α en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva demostró un aumento de la mortalidad en comparación con el grupo control. Actualmente, no se recomiendan los inhibidores del TNF-α en pacientes con insuficiencia cardiaca congestiva de moderada a grave.

La psoriasis se asocia con varios factores de riesgo metabólicos, que incluyen obesidad, diabetes mellitus tipo 2, hipertensión y dislipidemia.

Estas anormalidades metabólicas también son más comunes en pacientes con psoriasis más grave que en aquellos con la enfermedad más leve. Los mecanismos que subyacen a esta asociación son complejos y multifactoriales, e involucran tanto a factores genéticos como ambientales.

La evidencia acumulada sugiere que, a través de las citocinas proinflamatorias secretadas por los adipocitos blancos, la obesidad predispone al desarrollo de la psoriasis y empeora la psoriasis ya existente. Las intervenciones de pérdida de peso mediante dietas hipocalóricas (800-1000 kcal/día) y bypass gástrico mostraron mejorar los resultados de la psoriasis.

Se destaca que el bypass gástrico no logró el mismo efecto antipsoriásico, lo que sugiere que las discrepancias observadas pueden deberse a factores distintos de la pérdida de peso, como los cambios hormonales postoperatorios.

Se estima que cada 10% de aumento en la superficie corporal afectada por la psoriasis, hay un aumento adicional del 20% del riesgo de desarrollar diabetes. Por otra parte, los pacientes con diabetes y psoriasis tienen mayor riesgo de desarrollar complicaciones micro y macrovasculares en comparación con los pacientes con diabetes sola.

Más allá de su efecto nocivo cardiovascular, se halló que el tabaquismo aumenta el riesgo de desarrollar psoriasis y aumentar su gravedad.

El fumar tiene una estrecha asociación con la variante pustulosis palmoplantar psoriásica. El abandono del hábito de fumar se asoció con una mejoría clínica significativa en los pacientes con esta variante.

En cuanto a la enfermedad articular, hay algunas pruebas controvertidas en torno a la asociación inversa de fumar y la artritis psoriásica, a menudo conocida como la “paradoja del tabaquismo”. Sin embargo, en lugar de ser una verdadera asociación, ahora se piensa que las principales razones para explicar la paradoja son, probablemente, las limitaciones metodológicas.

El consumo excesivo de alcohol se ha relacionado con el desarrollo de psoriasis, afectación cutánea más grave y una respuesta menos favorable al tratamiento. La ingesta excesiva de alcohol también limita algunas de las opciones terapéuticas sistémicas para el tratamiento de la psoriasis, como el metotrexato. Hay pruebas que demuestran que la psoriasis grave conduce al consumo excesivo de tabaco y alcohol. No hay ensayos aleatorizados que examinen si la abstinencia de alcohol y el abandono del hábito de fumar sean eficaces en el tratamiento de la psoriasis.