In memorian J. Horacio Resano (1905-1960) | 23 ABR 23

Quirúrgico déjà vu

El valor de los "maestros" en la medicina
Autor/a: Dr. Guillermo Barillaro  

Tres Algarrobos, provincia de Buenos Aires, 1937.

A través de las ventanas de su consultorio, la pampa lo ve operar en silencio junto con su instrumentadora. Y sucede frente a la plaza del pueblo que eligió, la misma que luego verá pasar los pacientes quirúrgicos en camillas, rumbo a la recuperación en sus casas o en un hotel cercano. Desde hace varios años, J. Horacio Resano habita en un paisaje donde tres algarrobos marcan la frontera y donde solo hay ramos generales, fonda y apeadero. Vive allí su rutina de médico rural sin horarios, enmarcado por la llanura infinita desde cuyos horizontes le llegan cada vez más dolientes. Es en ese ámbito donde se ha iniciado en la cirugía, de la mano de los mismos pacientes quienes con sus cuerpos le enseñan casi todo y lo ponen a prueba, para entregarle alegrías y tristezas en soledad.  

Sin otra intención que ser cada día mejor médico y cada día más cirujano, explora la cirugía experimental con animales y sueña con dominar por completo una especialidad quirúrgica. Y cuando ya conoce cada detalle de ese pueblo trazado con diagonales de tierra, cuando ya ha operado todo lo que se podía operar en los hospitales vecinos de Carlos Tejedor y de General Villegas, decide marcharse a la metrópoli.

Antes había incursionado en esa pampa casi desierta, la misma que conociera en carreta cuando era un niño. Ahora decide embarcarse en otro viaje de descubrimiento en la gran ciudad, donde intuye que mucho está por hacerse, que solo se hace camino al andar y que él puede hacer ese camino.

San Vicente, provincia de Buenos Aires, 1990.

Mi semana universitaria como ayudante alumno de anatomía incluye el ritual cotidiano del anfiteatro de disección cadavérica. Y pronto entiendo que esa es mi puerta de entrada al mundo de la cirugía. Cada tarde de trabajo me acerca por igual a cada descubrimiento de la anatomía humana como al uso artesanal del instrumental quirúrgico, del cual me torno devoto. Y mientras me sorprenden esos hallazgos, aguardo con impaciencia la llegada de cada viernes por la noche. Espero ese momento en que el ómnibus me llevará desde La Plata, la ciudad universitaria con diagonales adoquinadas, hasta el hospital rural de San Vicente. Allí enseguida pierdo el apetito y el sueño en una guardia de día sábado, con la ansiedad y el deseo de pasar de inmediato a la práctica viva de la cirugía, donde los pacientes y el cirujano de turno volverán a ser mis guías. Allí veo, en medio de mi desorden mental, al primer traumatizado grave, al primer sangrante, al primer perforado, al primer fallecido. Veo el manejo laborioso de casos difíciles, soy testigo de derrotas resignadas cuando  la enfermedad sobrepasa a los recursos materiales disponibles, y comienzo a habituarme a la presencia agazapada de la muerte. Pero todo ello no logra evitar que me enamore de los pasillos hospitalarios y de la cirugía de urgencias, y que comience a perseguir la loca quimera de salvar a todos los pacientes en medio de problemas endémicos.

Hospital Rawson, ciudad de Buenos Aires, década del ‘40.

Abraza el desafío de un nuevo camino e ingresa a la escuela de cirugía para graduados del hospital Rawson, una institución que rinde culto al orden y a las aulas con pizarrones. Allí su maestro es el Dr. Ricardo Finochietto, docente por naturaleza y gestor de un método personal que abarca todos los aspectos de la enseñanza. De la mano de este padre de la cirugía argentina, Resano graba a fuego un estilo de trabajo que nunca abandonará: sistemático en la táctica y en la técnica, con un respeto sagrado por todos los detalles. Se adapta rápidamente a la rutina rígida y bajo llaves de esa escuela, cuya mística se basa en los valores de la dedicación, el estudio, la concurrencia y la puntualidad férrea, y cuyo objetivo es el más alto: la mejor atención posible del enfermo.  Junto con sus pares debe recorrer un largo proceso de formación antes de desempeñarse como cirujano, que incluye prácticas de anatomía en cadáveres, ejercitación de la técnica quirúrgica en perros, turnos semanales de anestesia y participación como ayudante en  el equipo quirúrgico hasta familiarizarse con los procedimientos. Dicho entrenamiento debe a su vez complementarse con dos tareas de modo continuo: leer toda la bibliografía vigente, escrita en alemán o inglés, y llevar un registro estadístico de todo lo acontecido en el servicio.

A casi diez años del inicio de esa cruzada formativa de jóvenes cirujanos, Ricardo Finochietto considera que ellos pueden presentarse en mostraciones quirúrgicas. Nacen entonces las sesiones quirúrgicas para graduados de los días miércoles, en las cuales cualquier médico de la ciudad, del interior del país o del extranjero puede asistir a las operaciones del Hospital Rawson. Es durante una de aquellas sesiones en las que Resano, quien conducía una cirugía torácica ante un nutrido auditorio, es conocido y admirado por un joven cirujano, René Favaloro, quien ha viajado 700 kilómetros para verlo operar.

Luego de aprobar el curso de cirugía básica de 2 años de duración, recibe la indicación de Finochietto de dedicarse a un área muy poco explorada de la cirugía, la de las enfermedades del esófago. En una época de cirujanos de amplio espectro, Resano se va transformando así, a puro esfuerzo, en un cirujano especialista, en un esofagólo integral. Y desde un vacío ignorado, crea todo a su alrededor para gestar una nueva especialidad: un consultorio repleto de pacientes específicos, un trabajo persecutorio de diagnósticos y un equipo quirúrgico orientado a concretar procedimientos impensados hasta ese momento en nuestro país. Como en sus días de médico y cirujano rural, cada jornada le entrega nuevos descubrimientos, pletóricos de materia y de conceptos. Vuelve a fascinarle ese hecho misterioso e inagotable en el cual los pacientes traen consigo  problemas y soluciones a descifrar. Comienza a perseguir con total atención a esas enfermedades esofágicas tan temidas y rechazadas por otros, esas dolencias que afectaban a muchos y eran tratadas en forma precaria hasta ese momento. Y ve llegar un número cada vez mayor de pacientes a su consultorio externo del departamento de enfermedades del esófago. Los ve llegar cada mañana, desde distintas ciudades y pueblos, de todas las edades y con todos los antecedentes patológicos posibles, ya fueran benignos, malignos, congénitos, accidentales. Su talento natural para investigar, su trabajo incansable y su destreza como cirujano colisionan contra dicha demanda creciente. Y de ese choque surge una explosión que genera la cirugía esofágica en la Argentina. Se transforma en el jefe de la sección de enfermedades y cirugía del esófago, dentro del servicio de cirugía liderado por Ricardo Finochietto. En pocos años explora a pasos agigantados y sin excepción  todas las patologías de dicho órgano, desde su diagnóstico hasta su tratamiento último, en medio de las limitaciones de la medicina de la época y las de nuestro país. Estudia a fondo a sus pacientes, repite estudios radiológicos y biopsias de modo infatigable, indica operaciones cada vez más audaces, y refina su instrumental y sus técnicas operatorias, tan exquisitas como efectivas.

Caso n°… Año 1942.

Hombre de 57 años. Estudio radiológico (Dr. Manuel Malenchini)  y esofagoscopia: lesión estenosante a 36 cm. de la arcada dentaria. Biopsia (Dr. Polack): epitelioma espinocelular.

Cirugía. Anestesia: Dr. Juan Nesi, narcosis con ciclopropano - éter con hiperpresion por intubación orotraqueal.

Intercostalostomia en el 8vo interespacio con sección paravertebral de la 7ma, 8va y 9na costilla. Abierto el tórax se palpa en los últimos centímetros del esófago supra diafragmático un tumor de 3,5 a 2 cm, liso y duro. Se decide la extirpación del tumor con una anastomosis gastroesofágica, por lo cual se secciona el diafragma en una extensión de doce centímetros. A pequeños pedículos se liga toda la curvatura mayor. Sección del ligamento gastrohepático, ligadura  la arteria coronaria estomaquica en su origen. No hay ganglios. El estómago así esqueletizado se puede ascender fácilmente hasta el cayado aórtico. Sección gástrica por debajo del cardias y sutura en tres planos. Sección esofágica por encima del tumor y anastomosis esofagogástrica termino lateral. Terminadas las suturas la anastomosis está situada por debajo del borde inferior del cayado aórtico sin tensión. Cierre del diafragma según técnica. Cierre del tórax previo drenaje por el 10mo interespacio. La operación fue bien tolerada. La tensión arterial, la frecuencia del pulso y la respiración se mantuvieron satisfactoriamente. El silencio toracoabdominal fue absoluto. En el postoperatorio no hubo complicaciones de ninguna índole. A los veinte días es dado de alta, regresando a su pueblo de origen.

Un examen radiográfico practicado unos días antes por el Dr. Malenchini dice: “el pasaje del bario, en la neoboca esofagogástrica endotorácica, es rápido y satisfactorio”.

Las últimas noticias en enero de 1945 señalan  que su estado de nutrición es excelente, no tiene disfagia, aumento 10 kg. de peso y se ha reincorporado a su tarea de “mensual de campo”. 

Confirma con su trabajo incesante y en sus reflexiones íntimas un antiguo axioma universal de las practicas quirúrgicas, ese pesado mandato que  debe cumplirse para darle excelencia a las mismas: un acto operatorio comienza cuando se toma contacto por primera vez con un paciente, y recién finaliza cuando el mismo paciente está de regreso a su hogar o yace en la morgue. Entonces, condiciona por completo su vida familiar a los vaivenes de dicha asistencia, la cual le exige obligaciones interminables, a cualquier hora, en cualquier día. El desafío es doble y titánico: realizar la mejor operación posible para esos  enfermos otrora condenados, y luego cuidarlos a través de una larga y riesgosa recuperación.

El cirujano colombiano Adolfo Vélez Gil lo visita durante dos meses como asistente de la sección de enfermedades del esófago del Hospital Rawson, y recuerda a su vez esa etapa de trabajo febril.

“He visto aquí que la cirugía esofágica se puede realizar carente de todo recurso y chocando diariamente contra toda clase de inconvenientes… Ello es fruto de una campaña infatigable del cuerpo médico del el Dr. Ricardo Finochietto y de una dedicación absoluta  de J.H. Resano…”

El trabajo se torna cada vez más arduo, pero ni los obstáculos hospitalarios ni las incertidumbres de   tratar graves enfermos pueden evitar que se transforme en un pionero mundial en esa área. Ha abierto el camino de una materia con su manejo completo: diagnóstico, tratamiento, liderazgo de un equipo especializado, empleo de instrumental específico, seguimiento permanente de una población de pacientes. Y su presencia, obsesiva, a deshoras, muchas veces nocturna, ha sido permanente en cada uno de esos pasos.

“En medio de las mayores dificultades… hemos organizado con el Dr. Ricardo Finochietto, una especialidad que con los años será un orgullo de la ciencia médica argentina y en la cual el Dr. Finochietto  me ha prestado todo su apoyo. Se trata de una esperanza nueva para enfermos que hasta tanto no le brindamos nuestro empeño y dedicación  no contaban con un remota esperanza de salvar su vida… Además del progreso técnico-quirurgico que esto significa, tenemos las perspectivas de ayudar y salvar a gran parte de los 1500 enfermos que mueren por cáncer de esófago, cada año,  en nuestro país.”

Hospital HGU, un viernes de 2019.

¿Podremos ofrecerle todo lo que necesite al traumatizado grave que  ingrese?

Hoy habrá dificultades, nada debería sorprendernos.  

Una pregunta y una afirmación en el comienzo de cualquier turno de emergencias, de modo de prepararnos a prueba del trauma duro, del enemigo que elegimos. El mismo escenario y los mismos desafíos que estudiamos y conocemos desde hace décadas. Las mismas actuaciones para esos actores heridos que no dejan de ingresar en escena, a deshoras, muchas veces nocturnos: sangrantes, hipóxicos, inconscientes, peritoníticos.

El traumatizado de este momento es un chico de 16 años que colisionó con su moto contra un auto. Mientras lo transferimos de la camilla de transporte a la camilla central del shock room, logramos obtener detalles del incidente a través del médico de la ambulancia.

Conductor pequeño, motocicleta pequeña, usaba casco, alta velocidad, alto riesgo de lesiones graves en el tronco.

Sigo de cerca la actuación de Agustín O’Malley, residente de segundo año de cirugía del día, que se ubica a la cabecera como líder de la asistencia inicial.

— ¿Cómo te llamás? —le pregunta, mientras le retira la valva anterior del collar cervical y palpa su cuello—…tiene enfisema subcutáneo, mucho— me dice enseguida.

El chico se encuentra obnubilado, no responde y solo entreabre sus ojos. Agustín hace referencia a que ha palpado aire debajo de la piel de su cuello, y yo percibo igual en todo el pecho del paciente. Palpo también su muñeca derecha y apenas siento su pulso radial allí, rápido y débil.

Contexto: Amenazas para la vía aérea, la ventilación, la circulación, riesgo de muerte.

Manejo: agresivo, dentro del combate estadístico habitual, ese que se desenvuelve en términos de minutos para actuar sobre el paciente  y de su porcentaje de supervivencia acorde a lo que le hagamos.

Una enfermera le ha colocado el oxímetro de pulso en un dedo, una pequeño dispositivo para medir el nivel de oxígeno en la sangre. La cifra es muy baja: 75%, y puede deberse a problemas en la vía aérea, la ventilación o la circulación. No se ven signos externos del trauma  en el cuerpo, pero se trata de un adolescente elástico y puede ocultar cualquier lesión por debajo de su piel.

— ¡Vamos, a intubarlo y tubo de tórax en ambos lados!

La conexión del paciente al monitor nos confirma su tensión arterial baja, su taquicardia y su baja saturación de oxígeno.

Nos ayudan un emergentólogo y dos enfermeras. Agustín seda al muchacho y no tiene dificultades para practicarle la intubación orotraqueal. Lleva a cabo ese procedimiento entre mis dos toracotomías mínimas digitales, dos pequeñas incisiones a nivel del quinto espacio intercostal, a cada lado, para drenar rápidamente cualquier neumotórax amenazante. Y sale aire por ambas heridas, que resulta audible  a pesar del alboroto de la sala de  emergencias. Cuando colocamos un drenaje pleural en cada una de esas heridas, los colectores muestran una fuga de aire en ambos lados aunque  es mayor del lado derecho. Ahora el chico tiene 100 de tensión arterial sistólica y 97 de saturación de oxígeno, valores aceptables que nos alientan para  llevarlo hasta el tomógrafo. Su grave impacto y los signos que presenta califican  para el estudio madre del trauma cerrado severo: una tomografía de cuerpo entero. La ecografía no muestra líquido en el saco pericárdico ni en la cavidad peritoneal, pero debemos descartar todo tipo de lesiones. Y en el tomógrafo una de ellas toma un protagonismo absoluto: una fuerte sospecha de lesión en el bronquio fuente derecho. La hemos intuido porque  vemos que persiste un neumotórax importante a la derecha, el pulmón esta caído como si fuera una cortina cuyo barral se ha desprendido de un lado, y el drenaje derecho presenta un burbujeo cada vez mayor por el escape del aire.

¿Hay un médico especialista en imágenes, de turno de emergencias,  para informar esta tomografía?

No.

¿Disponemos de una fibrobroncoscopia, de una endoscopia de la vía aérea, para confirmar si hay una lesión bronquial?

No.

Entonces, nosotros hacemos este diagnóstico presuntivo, lo suficientemente fuerte como para que llevemos al chico a una toracotomía de urgencia y de peligro.

Con la campana del avenamiento pleural derecho llena de espuma y  burbujas por las pérdidas aéreas, decido que vayamos directamente al quirófano. El oxímetro marca 92% y la oxigenación está en riesgo.

La visión del chico, inconsciente y con un tubo orotraqueal en su boca, conmociona a sus padres recién llegados,  quienes alcanzan  a tocarlo con devoción antes de que ingrese al quirófano.

Grace Montes es la anestesista. Le explico acerca del caso y le hago una pregunta clave, mientras sus residentes lo llevan hasta la sala de operaciones.

—¿Podés hacerle una intubación selectiva?

Observa al paciente con un gesto de dudas:

—Intento… Pero no quiero que se retrase la cirugía, si tiene tanta fuga de aire.

Beto Boca, mi compañero como cirujano de planta en ese turno de viernes, acaba de salir de la sala vecina donde participaba en el plan de coloproctologia. Ayuda a pasar al chico desde la camilla de transporte a la camilla de operaciones, y en cuanto me ve  formula una pregunta clave.

— ¿Fiera, tiene una lesión de bronquio realmente?

— Si, vamos con una toracotomía posterolateral— le contesto enseguida, de modo  que no haya dudas en el ambiente  acerca de la indicación operatoria.

Grace intenta colocar con dificultad un tubo endotraqueal de doble luz, de modo de ventilar solo el pulmón izquierdo y así disminuir las fugas aéreas. Pero el chico se torna azulado, y sus números de tensión arterial y oxigenación caen en picada en el monitor.

— ¡No, vamos con un tubo simple! …¡Opérenlo que está mal! — es su declaración nerviosa.

Dudo por un segundo si no dejarlo en la posición de boca arriba, dada su gravedad, pero elijo la posición de costado que ofrece mejor acceso a una posible lesión traqueobronquial. Estoy dudando entre prioridades anatómicas y fisiológicas, y sé que esa decisión es un arma de doble filo. Entonces, lo giramos  y lo dejamos sobre su costado izquierdo. Nos lavamos junto con Beto, mientras Agustín y la cirujana de planta Dani Arrows lo estabilizan en la posición operatoria.

Elijo ingresar a través de un espacio  intercostal alto, es el cuarto o el quinto,  de modo de acceder mejor a la tráquea distal, la carina y el bronquio fuente derecho, los sitios donde los desgarros traumáticos son más frecuentes. La toracotomía posterolateral  es rápida y sangrante, y reseco el segmento posterior de una  costilla de modo de poder abrir más el separador intercostal de Finochietto.

 

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