Antecedentes:

Las pautas de tratamiento y las autorizaciones de uso de emergencia (EUA) de anticuerpos monoclonales (mAb) de la Administración de Alimentos y Medicamentos de EE. UU. para el tratamiento de pacientes ambulatorios de alto riesgo con COVID-19 de leve a moderado cambiaron con frecuencia a medida que surgieron diferentes variantes de SARS-CoV-2.

Objetivo:

Evaluar si el tratamiento ambulatorio temprano con anticuerpos monoclonales (mAb), en general y por producto de mAb, presunta variante de SARS-CoV-2 y estado inmunocomprometido, se asocia con un riesgo reducido de hospitalización o muerte a los 28 días.

Diseño:

Ensayo aleatorizado pragmático hipotético a partir de datos observacionales que comparan pacientes tratados con anticuerpos monoclonales (mAb) con un grupo de control no tratado emparejado por puntaje de propensión.

Participantes:

Pacientes ambulatorios de alto riesgo elegibles para el tratamiento con anticuerpos monoclonales (mAb) bajo cualquier EUA con un resultado positivo de la prueba SARS-CoV-2 del 8 de diciembre de 2020 al 31 de agosto de 2022.

Intervención:

Tratamiento con anticuerpos monoclonales (mAb) intravenoso de dosis única con bamlanivimab, bamlanivimab-etesevimab, sotrovimab, bebtelovimab o casirivimab-imdevimab intravenoso o subcutáneo administrado dentro de los 2 días posteriores a un resultado positivo de la prueba SARS-CoV-2.

Mediciones:

El resultado primario fue la hospitalización o la muerte a los 28 días entre los pacientes tratados frente a un grupo de control no tratado (sin tratamiento o tratamiento ≥3 días después de la fecha de prueba del SARS-CoV-2).

Resultados:

El riesgo de hospitalización o muerte a los 28 días fue del 4,6 % en 2571 pacientes tratados y del 7,6 % en 5135 pacientes de control no tratados (riesgo relativo [RR], 0,61 [IC del 95 %, 0,50 a 0,74]). En los análisis de sensibilidad, los RR correspondientes para los períodos de gracia de tratamiento de 1 y 3 días fueron 0,59 y 0,49, respectivamente.

En los análisis de subgrupos, aquellos que recibieron mAbs cuando se suponía que las variantes alfa y delta eran predominantes tenían RR estimados de 0,55 y 0,53, respectivamente, en comparación con 0,71 para el período de la variante Omicron.

Las estimaciones de riesgo relativo para los productos de mAb individuales sugirieron un menor riesgo de hospitalización o muerte. Entre los pacientes inmunocomprometidos, el RR fue de 0,45 (IC, 0,28 a 0,71).

Limitaciones:

Diseño de estudio observacional, variante de SARS-CoV-2 supuesta por fecha en lugar de genotipado, sin datos sobre la gravedad de los síntomas y datos parciales sobre el estado de vacunación.

Comentarios

La pandemia de COVID-19 creó un experimento de la vida real que exigió que los proveedores de atención médica de todo el país establecieran rápidamente clínicas para administrar una oferta en evolución de tratamientos con anticuerpos monoclonales que, aunque inicialmente se demostró que eran seguros y efectivos en ensayos clínicos y se aprobaron bajo la autorización federal de uso de emergencia, habían nunca ha sido probado a tal escala.

La tarea fue enorme y el beneficio en el mundo real incierto, particularmente para los monoclonales aprobados más tarde en la pandemia basados ​​solo en datos de laboratorio. Un análisis publicado hoy en Annals of Internal Medicine por médicos y científicos de la UPMC y la Facultad de Medicina de la Universidad de Pittsburgh muestra que valió la pena.

“El virus era un objetivo móvil y, durante dos años, los anticuerpos monoclonales fueron aprobados, revocados, a veces reautorizados y, a veces, escasos”, dijo el autor principal Kevin Kip, Ph.D., vicepresidente de análisis clínicos en UPMC. “Usando la base de datos de UPMC de pacientes tratados con anticuerpos monoclonales, una de las más grandes de los EE. UU., finalmente podemos concluir que superar todos estos desafíos salvó vidas y evitó hospitalizaciones de manera inequívoca”.

Los anticuerpos monoclonales son anticuerpos creados por humanos diseñados específicamente para evitar que un patógeno, en este caso el virus que causa el COVID-19, ingrese a las células humanas, se replique y cause una enfermedad grave. La Administración de Drogas y Alimentos de los EE. UU. otorgó una autorización de uso de emergencia a cinco tratamientos diferentes de anticuerpos monoclonales contra la COVID-19 en varios momentos entre 2020 y 2022. Todos estaban restringidos a personas mayores de 12 años con factores de riesgo que las hacían más susceptibles a los malos resultados de la COVID-19. 19 Los tratamientos tenían que ser administrados por vía intravenosa o mediante inyección por un profesional de la salud. A medida que el virus evolucionó, se introdujeron nuevos anticuerpos monoclonales y se eliminaron los más antiguos, que ya no eran efectivos.

A partir de la primera autorización a fines de 2020, UPMC abrió docenas de clínicas, instaló la infraestructura del departamento de emergencias y organizó visitas domiciliarias para maximizar su capacidad de proporcionar anticuerpos monoclonales a pacientes en Pensilvania, Nueva York y Maryland. Después de que se revocó la autorización de uso de emergencia para el último anticuerpo monoclonal el 30 de noviembre de 2022 y no se introdujeron nuevos anticuerpos monoclonales, UPMC extrajo datos clínicos anónimos de 2571 pacientes tratados con anticuerpos monoclonales y los comparó con datos de 5135 pacientes con COVID-19. 19 que eran elegibles para anticuerpos monoclonales pero no los recibieron.

En promedio, las personas que recibieron anticuerpos monoclonales dentro de los dos días posteriores a una prueba positiva de COVID-19 redujeron su riesgo de hospitalización o muerte en un 39 % en comparación con sus pares que no recibieron el tratamiento. Los pacientes con condiciones inmunocomprometidas, independientemente de su edad, tenían un riesgo reducido aún mayor.

Los pacientes tratados cuando circulaban las variantes alfa y delta del virus experimentaron un mayor beneficio que sus pares no tratados en comparación con los tratados cuando circulaba la variante omicron, probablemente porque las variantes anteriores eran más mortales y las personas tenían menos inmunidad previa de infección o vacunación previa. En el momento en que omicron estaba en circulación, el riesgo de muerte y hospitalización había disminuido en general, por lo que el tratamiento con anticuerpos monoclonales tenía un beneficio general menor, pero aún un beneficio clínicamente significativo, particularmente en pacientes vulnerables, explicó la coautora Erin McCreary, Pharm.D., directora de mejora de enfermedades infecciosas e innovación en investigación clínica en la UPMC.

“En este momento, el COVID-19 tiene un riesgo de muerte relativamente bajo para la población en general, pero hemos visto lo rápido que este virus puede mutar y propagarse. Nadie puede decir con certeza que una variante futura no será más letal”, dijo McCreary. “Si eso sucediera, nuestros datos del mundo real brindan la tranquilidad de que invertir en la infraestructura y el conocimiento de los trabajadores de la salud para administrar rápidamente tratamientos con anticuerpos mantiene a las personas en las comunidades a las que servimos con vida y fuera del hospital”.

Mensaje final: El tratamiento temprano con anticuerpos monoclonales (mAb) entre pacientes ambulatorios con COVID-19 se asocia con un menor riesgo de hospitalización o muerte para varios productos de mAb y variantes del SARS-CoV-2.