¿Qué tan baja debe ser la presión arterial en estos pacientes? | 23 MAY 23

Umbrales de presión arterial en las enfermedades coronaria y cerebrovascular crónicas

Este artículo revisa la evidencia, las controversias y el estado actual del conocimiento sobre el descenso intensivo de la PA y los umbrales más bajos a alcanzar en pacientes con enfermedades coronarias o cerebrovasculares crónicas.
Autor/a: A.J. Manolis M. S. Kallistratos, M. Camafort, A. Coca Fuente: European Journal of Internal Medicine 109 (2023) 2229.  How low should blood pressure be in patients with chronic coronary and cerebrovascular diseases
INDICE:  1. Texto principal | 2. Referencias bibliográficas
Texto principal
Aspectos destacados
  • El desafío es definir mejor los fenotipos de los pacientes que son particularmente vulnerables a una reducción demasiado agresiva de la presión arterial.
     
  • En pacientes de alto riesgo, la disminución de los niveles de PA por debajo de un cierto umbral aumenta el riesgo de un evento CV posterior.
     
  • El objetivo óptimo de PAS en pacientes con hemorragia intracerebral aguda sigue siendo objeto de debate.
     
  • La presión arterial es muy dinámica en lugar de una entidad estática en el accidente cerebrovascular agudo, e idealmente debe medirse de forma continua durante la fase aguda del accidente cerebrovascular isquémico.

1. Introducción

La enfermedad cardiovascular (ECV) representa la principal causa de morbilidad y mortalidad a nivel mundial. Las tendencias globales de discapacidad ajustada por los años de vida y años de vida perdidos aumentaron casi al doble. La hipertensión arterial (HTA) es el principal factor de riesgo modificable, responsable de los cambios estructurales y/o funcionales en órganos principales.

La presencia de daño orgánico mediado hipertensivo refleja la gravedad y prácticamente la carga de la HTA en tales pacientes, en quienes aumenta significativamente su riesgo CV total. Existe una fuerte relación epidemiológica entre la HTA crónica, la EAC y la enfermedad cerebrovascular.

Existe una correlación lineal entre los niveles de presión arterial (PA) y el riesgo de EAC, mientras que casi el 25% del riesgo de infarto de miocardio atribuible a la población puede estar representando a la HTA. Asimismo, la HTA es el factor de riesgo prevalente de accidente cerebrovascular (ACV) presentado en casi dos tercios de estos pacientes. Por lo tanto, muy a menudo los médicos tendrán que evaluar y tratar a pacientes con HTA y EAC o enfermedades cerebrovasculares.

El tratamiento de la HTA es imperativo ya que la reducción de la PA se traduce en una mejoría de la morbimortalidad CV. Cada reducción de la PA sistólica (PAS) de 10 mmHg disminuye el riesgo de eventos CV en aproximadamente un 20%. Sin embargo ¿qué tan baja debería ser la PA en pacientes con enfermedades coronarias o cerebrovasculares crónicas?

En las últimas 3 décadas se han sumado muchos investigadores así como metanálisis centrados en los peligros de reducir la PA por debajo de determinado umbral, especialmente en pacientes con ECV y ACV. A pesar de ello, las guías actuales de la ACC/AHA para el tratamiento de la HTA recomiendan una reducción más agresiva de la PA, una estrategia impulsada principalmente por los resultados del ensayo SPRINT. Por el contrario, las guías ESC/ESH adoptaron una estrategia más conservadora, sobre todo en pacientes en quienes la reducción intensiva de la PA puede ser perjudicial.

2. Umbrales de presión arterial más bajos en pacientes con enfermedades coronarias crónicas y/o cerebrovasculares

Según las pautas de la ACC/AHA para el manejo de los pacientes hipertensos con EAC clínica o ACV), el objetivo de PA recomendado es <130/80 mmHg, considerando valores normales los niveles <120/80 mmHg. Por otra parte, estos pacientes deben comenzar el tratamiento antihipertensivoꟷy las modificaciones del estilo de vidaꟷcuando los niveles de PA son ≥130/80 mmHg. Por el contrario, la ESC/ESH y la guía de la International Society of Hypertension (ISH) tienen como objetivo de PA en pacientes <65 años, un valor <130/80 mmHg y no el valor <120/70 mmHg. Por otra parte, el tratamiento antihipertensivo debe ser iniciado cuando los niveles de PA son ≥140/90 mmHg.

La diferencia entre estas pautas con respecto al umbral más bajo de PA radica en el hecho de que las guías ESC/ESH e ISH respetan la posible existencia del fenómeno de la curva J (las pautas de las ACC/AHA no tienen ningún umbral inferior de PA que deba ser respetado en pacientes hipertensos con EAC). Las pautas de la ACC/AHA basaron su recomendación principalmente en los resultados del ensayo SPRINT y dos metanálisis.

En el ensayo SPRINT, el tratamiento intensivo de la PA dirigido a una PAS <120 mmHg, en comparación con <140 mmHg, resultó en tasas más bajas de muertes y eventos CV mayores no fatales, y muerte por cualquier causa (sin embargo, no se notó ninguna disminución del infarto de miocardio mientras que se desatendió la medición de la PA). Por otra parte, los resultados de los 2 metaanálisis mostraron que lograr niveles de PA <130/80 mmHg fue seguro, con una mejoría de la morbilidad y mortalidad CV.

3. Flujo coronario y niveles de presión arterial

El flujo de sangre coronario ocurre principalmente en la diástole y el flujo subendocárdico es exclusivamente un evento diastólico. Los factores que afectan el flujo coronario son principalmente la resistencia al flujo coronario, la presión de perfusión coronaria (gradiente de presión entre las arterias coronarias y la aurícula derecha) y la duración de la diástole.

Cuando las demandas miocárdicas de oxígeno aumentan el consumo, la resistencia coronaria disminuye para aumentar el flujo coronario. Sin embargo, para tener una perfusión miocárdica adecuada, la presión de perfusión coronaria debe ser de al menos 50 y 65 mmHg, suponiendo que la presión diastólica del ventrículo izquierdo está dentro de los límites normales (5-12 mmHg). Cabe señalar que en pacientes con EAC, la presión de perfusión coronaria está relacionada con la presión diastólica de la arteria coronaria, distal a una obstrucción coronaria significativa (que es inferior a la presión diastólica aórtica).

4. Objetivo de presión arterial en pacientes con enfermedad arterial coronaria

Existe evidencia abrumadora, especialmente en pacientes de alto riesgo, de que la disminución de la PA por debajo de cierto umbral aumenta el riesgo de un evento CV posterior. En varios estudios, como el ONTARGET (tratamiento con telmisartan, ramipril o ambos, de pacientes con alto riesgo de eventos vasculares), y el VALUE (hipertensos con un elevado riesgo CV tratados con valsartán o amlodipina) en pacientes de alto riesgo, así como en los estudios INVEST revisado (revisión de hallazgos del International Verapamilo SR-Trandolapril Study) y el TNT (Treating to New Targets) de pacientes hipertensos con EAC, existe una relación en forma de J entre los niveles de PA y los eventos CV.

En estos estudios, los niveles de PA <120 y/o 70 mmHg aumentaron significativamente el riesgo CV (aunque en el estudio INVEST es probable que más que un aumento en la tasa de eventos lo que hubo fue una disminución de la extensión del beneficio). Por otra parte, los datos del registro Clarify con 22.672 pacientes hipertensos con EAC estable, mostraron que las PA <120 y/o 60 mmHg se asociaron con resultados CV adversos, incluida la mortalidad. Por otra parte, la presión de perfusión coronaria debe mantenerse para tener una perfusión miocárdica adecuada.

Hay estudios que afirman que en pacientes con EAC, con o sin revascularización, los niveles de la PA diastólica <70 mmHg llevaron a una marcada reducción del flujo sanguíneo coronario, fenómeno que fue mucho más intenso en pacientes con hipertrofia ventricular izquierda, una condición muy común en pacientes hipertensos.

Por lo tanto, no sorprende el hecho de que en pacientes hipertensos con EAC, la disminución de los niveles de PA <70 mmHg también se asociaran de forma independiente con un daño miocárdico progresivo, expresado por el aumento de la troponina-T ultrasenssible. Por otra parte, en el ensayo SPRINT, el tratamiento intensivo de los niveles de PA dirigidos a una PAS <120 mmHg, en comparación con <140 mmHg, no mejoró el pronóstico de los pacientes hipertensos con antecedentes de ECV. Asimismo, en un análisis de subgrupos del estudio SPRINT (1.206 participantes con EAC y 8.127 participantes sin EAC) se halló que el tratamiento intensivo de la PA disminuyó el riesgo de eventos CV importantes en participantes sin EAC, pero no en aquellos con EAC.

Para los participantes con EAC, el tratamiento intensivo de la PA se asoció con una reducción del riesgo de muerte por todas las causas, pero no afectó otros resultados clínicos, en comparación con el tratamiento estándar de la PA. Por otra parte, en el estudio ACCORD, los pacientes con diabetes tipo 2 y antecedentes de eventos CV, teniendo como objetivo una PAS <120 mm Hg, en comparación con <140 mm Hg, no redujo la tasa de un resultado compuesto de eventos CV fatales y no fatales. Según expresan los autores, es lamentable la inexistencia de estudios controlados aleatorizados (ECA) diseñados para evaluar la existencia del fenómeno de la curva J.

Los niveles bajos de PA pueden estar relacionados con malas condiciones clínicas (neoplasias, infección, desnutrición e insuficiencia cardíaca) y, por lo tanto, presentar una tasa más elevada de eventos. En el estudio INDANA (Análisis de Datos Individuales de Antihipertensivos)), un metaanálisis que incluyó 40.233 pacientes hipertensos (media de seguimiento, 3,9 años), los autores concluyeron que las malas condiciones de salud fueron las responsables de los niveles bajos de PA, con mayor riesgo de muerte.

El mayor riesgo de eventos no estuvo relacionado con el tratamiento antihipertensivo ni fue específico de los eventos vasculares relacionados con la PA. Por otra parte, en un metaanálisis reciente, los autores hallaron que para prevenir la muerte CV, el tratamiento más intensivo de la PA fue superior a la estrategia de control, menos intensiva, aunque todavía estos resultados no son concluyentes.

A pesar de que existen resultados contradictorios en cuanto a la existencia del fenómeno de la curva J, en los pacientes con EAC no hay evidencia de que la reducción de los niveles de PA <120/70 mmHg sea beneficiosa. Por lo tanto, el umbral de PAS <120 mmHg adoptado por varios algoritmos para el tratamiento de la angina estable. En este estudio se utilizaron medicamentos antianginosos, ya que los bloqueaantes beta, los bloqueantes de los canales de calcio o los nitratos también tienen efectos antihipertensivos y, en estos pacientes, justifican los umbrales de PA <120/70 mmHg de las guías ESC/ESH para el manejo de la HTA.

5. Flujo sanguíneo cerebral y niveles de presión arterial

Los vasos cerebrales son muy vulnerables a los efectos de las PA más elevadas PA y, tanto la hipertensión sistólica como la diastólica elevadas son factores de riesgo del ACV isquémico (ACVI) y hemorrágico.

La autorregulación de la circulación cerebral permite mantener el flujo sanguíneo cerebral en niveles estables, a pesar de los cambios en la PA en el rango de 60 a 150 mmHg. Sin embargo, la HTA sostenida provoca marcados cambios adaptativos en la circulación cerebral, incluidos el aumento de la resistencia de los vasos cerebrales y las modificaciones del mecanismo fisiológico de autorregulación.

La HTA modifica la autorregulación del flujo sanguíneo cerebral, cambiando los límites inferior y superior de la capacidad de autorregulación hacia valores más elevados de PA. Por lo tanto, los pacientes hipertensos pueden ser especialmente vulnerables a los episodios de HTA, que pueden jugar un papel en el desarrollo de daño cerebrovascular silente.

El efecto de la PA elevada en los vasos pequeños es bien conocido, con remodelación vascular que ocurre en vasos sanguíneos cerebrales durante la HTA crónica. Esta estructura altera la autorregulación, jugando un papel en el desarrollo de la enfermedad cerebral silente, que incluye lesiones de la sustancia blanca, microhemorragias e infartos lacunares, evolucionando a resultados clínicos como el ACV y la demencia.

6. Presión arterial objetivo para prevenir los accidentes cerebrovasculares primarios

Los estudios prospectivos han mostrado una relación positiva continua, fuerte e independiente entre los niveles de PA y la ECV. Esto se aplica tanto a la PAS como a la PA diastólica. Asimismo, la evidencia agrupada de estudios de cohortes prospectivos sugiere que la PA mínima de riesgo para la ECV podría ser una PAS de 110 mmHg a 115 mmHg.

Un metanálisis de ECA que incluyen cientos de miles de pacientes, han demostrado que una reducción de 10 mmHg de la PAS o de 5 mmHg de la PA diastólica, se asocia con reducciones significativas de casi el 20% en todos los eventos CV mayores, 35% de reducción en el ACV y 10-15% de la mortalidad globa. Estas reducciones relativas del riesgo son consistentes, independientemente de la PA basal dentro del rango hipertensivo, el nivel de riesgo CV, las comorbilidades (por ej., diabetes, enfermedad renal crónica), la edad, el sexo y la etnicidad.


Figura 1 Tasa de mortalidad por ictus en cada década frente a la PAS habitual al inicio de esa década (riesgo absoluto flotante e IC del 95%).
Modificado y adaptado de la referencia.

Para lograr niveles objetivo <140/90 mmHg en el consultorio, las guías de hipertensión ESH/ESC recomiendan un PA objetivo <140/90 mmHg, independientemente del número de comorbilidades y del nivel de riesgo CV. En ese momento, la evidencia surgida del metanálisis y del análisis post hoc de los ensayos participantes a gran escala no mostraron un aumento significativo de los beneficios de la PA <130/80 mm Hg. Desde entonces, ha surgido nueva información a partir del análisis post hoc de los resultados de grandes ensayos con pacientes con riesgo CV elevado. Nuevos ECA y metanálisis de todos los ECA disponibles.

En el análisis post hoc de ECA y datos de registro, en comparación con una PAS objetivo entre 130 mmHg y 139 mmHg, la reducción de la PAS <130 mmHg se asoció con mayores reducciones del riesgo de ACV, en particular en pacientes con diabetes tipo 2. Un hallazgo consistente fue que la reducción de la PAS <120 mmHg aumentó la incidencia de eventos CV y de muerte.

Recientemente se han publicado dos ECA importantes que abordan este temaꟷel ensayo SPRINT y el ensayo STEP. El primero comparó 2 objetivos de PAS diferentes (<140 o <120 mmHg) en >9.000 pacientes hipertensos de alto riesgo CV, pero se excluyó a pacientes con diabetes o ACV previo. Un tratamiento hipotensor más intensivo con PAS objetivo <130 mmHg (media de PAS alcanzada 121 vs. 136 mmHg en el brazo estándar) se asoció con una reducción del 25 % en eventos CV mayores y una reducción del 27 % en todas las causas de muerte, aunque no se observó una reducción significativa del ACV.

Cabe mencionar que según los criterios de inclusión, los pacientes del estudio SPRINT no eran vírgenes de tratamiento antihipertensivo y fueron capaces de tolerar 3 fármacos sin hipotensión ortostática. No fue representativo del promedio de la población no tratada. El ensayo STEP tuvo un diseño similar que comparó 2 objetivos diferentes de PAS (<150 o <130 mmHg) en más de 8.000 pacientes hipertensos chinos de 60 a 80 años, excluyendo a los que tenían antecedentes de ACVI o hemorrágico.

Durante un período medio de seguimiento de 3,34 años, el tratamiento hipotensor más intensivo que logró una PAS <130 mmHg (media alcanzada 127,5 vs. 135,3 mmHg en el brazo estándar) se asoció con una reducción del 26% de eventos CV mayores y una reducción del 28% en la muerte por causas CV. E ACV también se redujo significativamente en un 33 %. Respecto de los resultados en la seguridad y renales, no hubo diferencias significativas entre los 2 grupos, excepto por la incidencia de hipotensión ortostática, que fue mayor en el grupo de tratamiento intensivo. Estos 2 últimos estudios proporcionan un apoyo indiscutiblemente fuerte para los efectos beneficiosos de una reducción de la PA más intensa versus las estrategias terapéuticas intensivas en pacientes de mayor riesgo.

Los autores concluyen que, teniendo en cuenta los resultados de estos 2 ECA y los del del metaanálisis, se concuerda con las nuevas recomendaciones de las guías, en alcanzar los objetivos de PAS <130 mmHg, siempre que el tratamiento sea bien tolerado En pacientes de edad avanzada se recomienda un objetivo de PAS más prudente (<140 mmHg), aunque un objetivo <130 mmHg sería mejor para prevenir los ACV primarios en sujetos de hasta los 80 años, si hay buena tolerancia al tratamiento y se evita la hipotensión ortostática.

Recomendaciones para el manejo de la PA en pacientes con ACV hemorrágico Clase Nivel
No se recomienda el descenso inmediato de PAS <220 mmHg III A
En pacientes con PAS ≥220 mmHg:  tratamiento agudo de la PA, con medicamentos intravenosos para alcanzar una PA <180 mmHg. IIa B
NOTA: Recomendaciones de las guías de hipertensión ESC/ESH 2018 sobre el manejo de la PA en pacientes en la fase aguda del ACV hemorrágico

 

7. Valores objetivo de presión arterial durante la fase aguda del ACV hemorrágico

La PA elevada es muy común en el ACV hemorrágico agudo debido a diversos factores; la PAS elevada se asocia con mayor expansión del hematoma y deterioro neurológico, dependencia y muerte. En comparación con el ACVI, en el que se han comprobado asociaciones consistentes en forma de J entre el nadir de PAS de 140 y 150 mmHg y los malos resultados, el principal problema del ACV hemorrágico es la PAS elevada por encima de 150 mmHg. Para estos pacientes, la PAS entre 150 y 220 mmHg, si no hay contraindicaciones para el tratamiento agudo de la PA.

Las guías de la AHA/ASA de 2015 recomendaron la reducción aguda de la PAS <140 mmHg por ser segura, pudiendo ser eficaz para mejorar el resultado. Para los pacientes con ACV hemorrágico con PAS >220 mmHg, puede ser razonable considerar la reducción agresiva de la PA mediante la infusión intravenosa continua y monitorización frecuente. Estas recomendaciones se basaron en los resultados de 2 estudios, INTERACT-2 y el ensayo de Qureshi et al y, un metanálisis.

El INTERACT-2 es un ECA internacional abierto de fase 3, con examen ciego de punto final (diseño PROBE), con 2.839 pacientes con hemorragia intracraneal espontánea a las 6 h del ACV hemorrágico, con PAS entre 150 y 220 mmHg. Los pacientes fueron aleatorizados para implementar la reducción intensiva de la PA (objetivo <140 mmHg) o, el tratamiento recomendado por las guías (PA S <180 mmHg) en la primera hora.

 

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