Medidas antropométricas y resultados adversos en insuficiencia cardiaca con fracción de eyección reducida: revisando la paradoja de la obesidad
Resumen
Objetivos
Aunque el índice de masa corporal (IMC) es la medida antropométrica más utilizada, los índices más nuevos, como la relación cintura-estatura, reflejan mejor la ubicación y la cantidad de grasa ectópica, así como el peso del esqueleto, y pueden ser más útil.
Métodos y resultados
El valor pronóstico de varios índices antropométricos más nuevos se comparó con el del IMC en pacientes con insuficiencia cardíaca (IC) y fracción de eyección reducida (HFrEF) inscritos en una comparación prospectiva de ARNI con ACEI para determinar el impacto en la mortalidad y morbilidad global en insuficiencia cardíaca.
El resultado primario fue la hospitalización por IC o la muerte cardiovascular. La asociación entre los índices antropométricos y los resultados se ajustó exhaustivamente para otras variables pronósticas, incluidos los péptidos natriuréticos.
Se identificó una "paradoja de supervivencia de la obesidad" relacionada con un menor riesgo de mortalidad en aquellos con un IMC ≥25 kg/m2 (en comparación con el peso normal), pero esto se eliminó mediante el ajuste de otras variables pronósticas. Esta paradoja fue menos evidente para el índice cintura-talla (como un ejemplo de índices que no incorporan el peso) y se eliminó mediante el ajuste: el índice de riesgo ajustado (aHR) para la mortalidad por todas las causas, para el quintil 5 frente al quintil 1, fue 1,10 [intervalo de confianza (IC) del 95% 0,87-1,39].
Sin embargo, tanto el IMC como la relación cintura-estatura mostraron que una mayor adiposidad se asoció con un mayor riesgo del resultado primario y la hospitalización por IC; esto fue más evidente para la relación cintura-altura y persistió después del ajuste, p. el aHR para la hospitalización por IC para el quintil 5 frente al quintil 1 de la relación cintura-talla fue de 1,39 (IC del 95%: 1,06-1,81).
Conclusión
En pacientes con HFrEF, las mediciones antropométricas alternativas no mostraron evidencia de una "paradoja de supervivencia de la obesidad". Los índices más nuevos que no incorporan el peso mostraron que una mayor adiposidad estaba claramente asociada con un mayor riesgo de hospitalización por IC.
Resumen gráfico: En la parte superior de la figura se describe el cálculo de cada una de las medidas antropométricas. La parte inferior de la figura muestra el riesgo de resultados según el índice de masa corporal continuo (panel izquierdo) y la relación cintura-estatura (panel derecho). La línea continua representa la razón de riesgo y el área sombreada el intervalo de confianza del 95%. La spline azul se ajusta para el tratamiento y la región. La spline roja se ajusta por tratamiento, edad, sexo, región, presión arterial sistólica, frecuencia cardíaca, tasa de filtración glomerular estimada, fracción de eyección del ventrículo izquierdo, logaritmo del péptido natriurético tipo B n-terminal, índice de masa corporal (solo en los análisis de la relación cintura-altura), clase funcional de la New York Heart Association, etiología de la insuficiencia cardíaca, duración de la insuficiencia cardíaca, hospitalización previa por insuficiencia cardíaca, antecedentes de diabetes y fibrilación auricular. IMC, índice de masa corporal; BRI, índice de redondez corporal; ASC, área de superficie corporal; BSI, índice de forma corporal; IC: intervalo de confianza; IC, insuficiencia cardiaca; HR: razón de riesgo; RFM, masa grasa relativa; RCC: relación cintura-cadera; WHtR: relación cintura-talla; WWI, índice de cintura ajustado al peso.
Comentarios
Una nueva investigación ha desacreditado la idea de que existe una "paradoja de la obesidad", según la cual se cree que los pacientes con insuficiencia cardíaca que tienen sobrepeso u obesidad tienen menos probabilidades de terminar en el hospital o morir que las personas con peso normal.
El estudio, que se publica en el European Heart Journal, muestra que si los médicos miden la proporción entre la cintura y la altura de sus pacientes, en lugar de observar su índice de masa corporal (IMC), la supuesta ventaja de supervivencia para las personas con un IMC de 25 kg/m2 o más desaparece.
La "paradoja de la obesidad" se relaciona con hallazgos contraintuitivos que sugieren que, aunque las personas corren un mayor riesgo de desarrollar problemas cardíacos si tienen sobrepeso u obesidad, una vez que una persona ha desarrollado una afección cardíaca, aquellos con un IMC más alto parecían estar mejor y estaban menos propensos a morir que los de peso normal. Se han sugerido varias explicaciones, incluido el hecho de que una vez que alguien ha desarrollado problemas cardíacos, un poco de grasa extra protege de alguna manera contra más problemas de salud y la muerte, especialmente porque las personas que desarrollan una enfermedad grave y crónica a menudo pierden peso.
John McMurray, profesor de cardiología médica en la Universidad de Glasgow (Reino Unido), quien dirigió la última investigación, dijo: "Se ha sugerido que vivir con obesidad es bueno para los pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida, que es cuando la cámara principal del corazón no puede exprimir las cantidades normales de sangre. Sabíamos que esto no podía ser correcto y que la obesidad debe ser mala en lugar de buena. Pensamos que parte del problema era que el IMC era un indicador débil de la cantidad de tejido graso que tiene un paciente”.
Como el profesor Stephan von Haehling, cardiólogo consultor, y el Dr. Ryosuke Sato, investigador asociado, ambos del Centro Médico de la Universidad de Göttingen (Alemania), escriben en un editorial adjunto, el IMC no tiene en cuenta la composición de grasa del cuerpo, músculo y hueso, o donde se distribuye la grasa. “¿Sería factible suponer que un luchador profesional estadounidense (más músculo) y un luchador de sumo japonés (más grasa) con el mismo IMC tendrían un riesgo similar de enfermedad cardiovascular? Lo mismo es cierto para personas como Arnold Schwarzenegger en su juventud cuando interpretó a 'Terminator' con un IMC de ~30 kg/m2".
El estudio es el primero en analizar diferentes formas de medir el tamaño y las proporciones de los pacientes, incluido el IMC, pero también medidas antropométricas como la relación cintura-estatura, la circunferencia de la cintura y la relación cintura-cadera, y el ajuste de la resultados de los pacientes para tener en cuenta otros factores que desempeñan un papel en estos resultados o los predicen, como los niveles de péptidos natriuréticos, hormonas que se secretan en la sangre cuando el corazón está bajo presión, como ocurre con la insuficiencia cardíaca.
“Los péptidos natriuréticos son la variable pronóstica más importante en pacientes con insuficiencia cardíaca. Normalmente, los niveles de péptidos natriuréticos aumentan en personas con insuficiencia cardíaca, pero los pacientes que viven con obesidad tienen niveles más bajos que aquellos que tienen un peso normal”, dijo el profesor McMurray.
El Prof. McMurray y sus colegas analizaron datos de 1832 mujeres y 6567 hombres con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida que se inscribieron en el ensayo controlado aleatorio internacional PARADIGM-HF que se lleva a cabo en 47 países en seis continentes. Cuando los pacientes fueron aleatorizados, los médicos recopilaron datos sobre el IMC, la presión arterial, las medidas antropométricas, los resultados de los análisis de sangre, los antecedentes médicos y los tratamientos. Los investigadores estaban interesados en saber qué pacientes fueron hospitalizados con insuficiencia cardíaca o quiénes murieron a causa de ella.
Una "paradoja de supervivencia de la obesidad" mostró tasas de mortalidad más bajas para las personas con un IMC de 25 kg/m2 o más [4], pero esto se eliminó cuando los investigadores ajustaron los resultados para tener en cuenta todos los factores que pueden afectar los resultados, incluidos los niveles de péptidos natriuréticos.
El primer autor del estudio, el Dr. Jawad Butt, investigador del Hospital Universitario de Copenhague-Rigshospitalet, Copenhague (Dinamarca), que llevó a cabo los análisis, dijo: "La paradoja era mucho menos evidente cuando observamos las proporciones cintura-estatura, y desapareció después del ajuste por variables pronósticas. Después del ajuste, tanto el IMC como la relación cintura-estatura mostraron que una mayor cantidad de grasa corporal se asoció con un mayor riesgo de muerte u hospitalización por insuficiencia cardíaca, pero esto fue más evidente para la relación cintura-estatura. Al observar la relación cintura-altura, encontramos que el 20 % superior de las personas con más grasa tenía un 39 % más de riesgo de ser hospitalizado por insuficiencia cardíaca en comparación con las personas del 20 % inferior que tenían menos grasa”.
El Prof. McMurray dijo: “Nuestro estudio muestra que no existe una 'paradoja de supervivencia de la obesidad' cuando usamos mejores formas de medir la grasa corporal. El IMC no tiene en cuenta la ubicación de la grasa en el cuerpo ni su cantidad en relación con el músculo o el peso del esqueleto, que puede diferir según el sexo, la edad y la raza. Específicamente en la insuficiencia cardíaca, el líquido retenido también contribuye al peso corporal. Son los índices que no incluyen el peso, como la relación cintura-estatura, los que han aclarado la verdadera relación entre la grasa corporal y los resultados de los pacientes en nuestro estudio, lo que demuestra que una mayor adiposidad en realidad se asocia con peores, no mejores, resultados, incluidas tasas altas de hospitalización y peor calidad de vida relacionada con la salud.
“La obesidad no es buena y es mala en pacientes con insuficiencia cardiaca y fracción de eyección reducida. Estas observaciones plantean la pregunta de si la pérdida de peso podría mejorar los resultados, y necesitamos ensayos para comprobarlo. En el Reino Unido, el Instituto Nacional para la Excelencia en Salud y Atención, NICE, ahora recomienda que se use la relación cintura-altura en lugar del IMC para la población general, y también deberíamos apoyar esto para los pacientes con insuficiencia cardíaca.
“Es importante porque el diagnóstico insuficiente de insuficiencia cardíaca en personas que viven con obesidad es un problema importante en la atención primaria. Los síntomas de dificultad para respirar de los pacientes a menudo se descartan como debidos únicamente a la obesidad. La obesidad es un factor de riesgo y un impulsor de la insuficiencia cardíaca. Mientras que en el pasado la pérdida de peso pudo haber sido una preocupación para los pacientes con insuficiencia cardíaca y fracción de eyección reducida, hoy es la obesidad”.
El Prof. von Haehling y el Dr. Sato escriben en su editorial: “Los hallazgos actuales dan la voz de alarma sobre el término 'paradoja de la obesidad', que se afirma que se basa en el IMC. ¿Podemos decirles a los pacientes obesos con HF [insuficiencia cardíaca] que se queden como están? Para abordar adecuadamente esta pregunta, no solo se debe revisar la paradoja de la obesidad incluso en pacientes con insuficiencia cardíaca con fracción de eyección preservada (HFpEF) y en pacientes delgados con insuficiencia cardíaca por WHtR [relación cintura-altura], que refleja mejor los procesos fisiopatológicos de la obesidad, pero también se justifican más pruebas para validar el efecto de la pérdida de peso en pacientes HF 'verdaderamente' obesos con un WHtR alto”.
Las limitaciones del estudio son que puede ser más difícil medir con precisión las formas del cuerpo, como la circunferencia de la cintura, especialmente cuando las mediciones las realizan diferentes personas; puede haber más factores desconocidos que podrían afectar los resultados; el análisis se llevó a cabo sobre las medidas y otros datos tomados en el momento en que los participantes se unieron al estudio y no tuvo en cuenta ningún cambio en el peso o la circunferencia de la cintura durante el período de seguimiento; no hubo datos sobre el estado cardiorrespiratorio de los participantes, lo que podría tener un efecto sobre el vínculo entre las medidas antropométricas y los resultados; y, finalmente, solo 153 pacientes presentaban bajo peso, con un IMC inferior a 18,5 kg/m2, y 171 pacientes con un índice cintura-talla inferior a 0,4 (0,5 se considera un índice saludable), por lo que los hallazgos del estudio no pueden extrapolarse a pacientes con IMC o relación cintura-cadera bajos.