Sesiones Científicas del American College of Cardiology 2023

Los beneficios de TAVR siguen siendo consistentes en pacientes con bajo riesgo quirúrgico a los tres años

Tasa de muertes, accidentes cerebrovasculares incapacitantes no significativamente diferente en comparación con la cirugía convencional

Antecedentes

Los datos aleatorios que comparan los resultados del reemplazo de la válvula aórtica transcatéter (TAVR) con la cirugía en pacientes de bajo riesgo quirúrgico en puntos de tiempo superiores a 2 años es limitado. Esto presenta un desconocido para los médicos que se esfuerzan por educar a los pacientes como parte de un proceso de toma de decisiones compartida.

Objetivo

Evaluamos los resultados clínicos y ecocardiográficos de 3 años del ensayo de bajo riesgo de Evolut.

Métodos

Los pacientes de bajo riesgo fueron asignados al azar a TAVR autoexpandible supra-anular o una cirugía. El punto final principal de la mortalidad por todas las causas o el accidente cerebrovascular desactivado y varios puntos finales secundarios se evaluaron a los 3 años.

Resultados

Hubo 1414 intentos de implantes (730 TAVR; 684 cirugía). Los pacientes tenían una edad media de 74 años y el 35% eran mujeres. A los 3 años, el punto final primario ocurrió en el 7,4% de los pacientes con TAVR y el 10,4% de los pacientes con cirugía (HR, 0,70; IC del 95%, 0,49-1,00; P = 0,051).

La diferencia entre los brazos de tratamiento para la mortalidad por todas las causas o el accidente cerebrovascular deshabilitado se mantuvo ampliamente consistente con el tiempo: -1.8% en el año 1; -2.0% en el año 2; -2.9% en el año 3.

La incidencia de insuficiencia paravalvular leve (20.3% TAVR frente a 2.5% de cirugía) y la colocación de marcapasos (23.2% TAVR frente a 9.1% de cirugía; P <0.001) fueron menores en el grupo de cirugía. Las tasas de insuficiencia paravalvular moderada o mayor para ambos grupos fueron <1% y no significativamente diferentes.

Los pacientes que se sometieron a TAVR habían mejorado significativamente la hemodinámica de la válvula (gradiente medio de 9.1 mmhg TAVR frente a una cirugía de 12.1 mmhg; P <0.001) a los 3 años.

Conclusiones

Dentro del estudio EVOLUT de bajo riesgo, TAVR a los 3 años mostró beneficios duraderos en comparación con la cirugía con respecto a la mortalidad por todas las causas o la desactivación del accidente cerebrovascular.

Comentarios

El número de muertes y accidentes cerebrovasculares incapacitantes entre los pacientes con riesgo quirúrgico bajo que fueron tratados con reemplazo de válvula aórtica transcatéter (TAVR) siguió siendo menor a los tres años, pero no significativamente menor, después del procedimiento TAVR en comparación con los pacientes que recibieron reemplazo de válvula aórtica quirúrgica convencional (SAVR), según los nuevos datos presentados en la Sesión Científica Anual del Colegio Americano de Cardiología junto con el Congreso Mundial de Cardiología.

En los EE. UU., la cantidad de personas con estenosis aórtica que se someten a un procedimiento TAVR mínimamente invasivo ahora supera la cantidad de personas que se someten a una cirugía de válvula convencional. Sin embargo, la mayoría de los datos a más largo plazo que respaldan la TAVR provienen de pacientes con un mayor riesgo de muerte o complicaciones de la cirugía.

"Este estudio muestra que el beneficio inicial de TAVR se mantuvo ampliamente constante durante los primeros tres años", dijo John K. Forrest, MD, director de cardiología intervencionista y cardiopatía estructural en la Facultad de Medicina de la Universidad de Yale en New Haven, Connecticut, y líder autor del estudio. “En los pacientes con bajo riesgo de muerte, accidente cerebrovascular u otras complicaciones graves de la cirugía de la válvula aórtica, necesitamos pruebas convincentes de que la TAVR es segura y eficaz, y también de que los resultados son duraderos. El beneficio constante de TAVR a los tres años no es algo que se haya observado en estudios anteriores y proporciona más evidencia de que TAVR merece ser la modalidad de tratamiento dominante para los pacientes con estenosis aórtica que se someten a reemplazo de válvula”.

Los síntomas de la estenosis aórtica pueden incluir dolor en el pecho, latidos cardíacos rápidos, dificultad para respirar, mareos y dificultad para caminar distancias cortas. Con el tiempo, la estenosis aórtica puede provocar insuficiencia cardíaca.  

TAVR implica el uso de un catéter para colocar una válvula cardíaca de reemplazo dentro de la válvula aórtica del paciente que funciona mal, mientras que SAVR implica abrir quirúrgicamente el tórax para extraer la válvula e insertar un reemplazo. La Guía para el manejo de pacientes con enfermedad cardíaca valvular de la ACC/American Heart Association de 2020 recomienda TAVR sobre SAVR para pacientes mayores de 80 años y SAVR para pacientes menores de 65 años que tienen una expectativa de vida de más de 20 años. Para los pacientes de entre 65 y 80 años, la guía recomienda que la elección de TAVR o SAVR se base en la toma de decisiones compartida por el paciente y su cardiólogo, dijo Forrest.