Nueva guía 2023 de la ADA | 22 FEB 23

Estándares de atención en diabetes

Incluye las recomendaciones basadas en evidencia más actuales para diagnosticar y tratar adultos y niños con todas las formas de diabetes
Autor/a: Asociación Americana de Diabetes American Diabetes Association. Clin Diabetes 2023;41(1):431
INDICE:  1. Parte 1 | 2. Parte 2
Parte 2
8. Control de la obesidad y el peso para la prevención y el tratamiento de la diabetes tipo 2

Existe una fuerte evidencia de que el control de la obesidad puede retrasar la progresión de la prediabetes a la diabetes tipo 2 y es muy beneficioso en el tratamiento.

Evaluación

Recomendaciones

8.1 Utilice un lenguaje centrado en la persona y sin prejuicios que fomente la colaboración entre las personas y los profesionales de la salud (p. ej., "persona con obesidad" en lugar de "persona obesa"). (E)

8.2 Mida la altura y el peso y calcule el IMC en las visitas anuales o con mayor frecuencia. Evalúe la trayectoria del peso para informar las consideraciones de tratamiento. (E)

8.5 Las personas con diabetes y sobrepeso u obesidad pueden beneficiarse de pérdidas de peso moderadas o mayores. Una pérdida de peso relativamente pequeña (aproximadamente del 3 al 7% del peso inicial) mejora la glucemia y otros factores de riesgo CV intermedios. A pérdidas de peso más grandes y sostenidas (>10%) por lo general confieren mayores beneficios, incluidos los efectos modificadores de la enfermedad y la posible remisión de la diabetes tipo 2, y pueden mejorar los resultados CV a largo plazo y la mortalidad. (B)

Nutrición, Actividad Física y Terapia Conductual

Recomendaciones

8.6 La nutrición, la actividad física y la terapia conductual para lograr y mantener una pérdida de peso ≥5% se recomiendan para la mayoría de las personas con diabetes tipo 2 y sobrepeso u obesidad. La pérdida de peso adicional generalmente da como resultado mejoras adicionales en el control de la diabetes y el riesgo CV. (B)

8.7 Dichas intervenciones deben incluir una alta frecuencia de asesoramiento (≥16 sesiones en 6 meses) y centrarse en los cambios de nutrición, la actividad física y las estrategias conductuales para lograr un déficit de energía de 500 a 750 kcal/día. (A)

8.10  Evaluar los factores sistémicos, estructurales y socioeconómicos que pueden afectar los patrones de nutrición y las elecciones de alimentos, como la inseguridad alimentaria y el hambre, el acceso a opciones de alimentos saludables, las circunstancias culturales y SDOH. (C)

8.11  Para aquellos que logran objetivos de pérdida de peso, se recomiendan programas de mantenimiento de peso a largo plazo (≥ 1 año) cuando estén disponibles. Dichos programas deben, como mínimo, proporcionar contacto y apoyo mensuales, recomendar el control continuo del peso corporal (semanalmente o con mayor frecuencia) y otras estrategias de autocontrol, y fomentar la actividad física regular. (200-300 minutos/semana). (A)

8.12  La intervención nutricional a corto plazo que utiliza comidas estructuradas y muy bajas en calorías (800–1000 kcal/día) puede ser prescrita para personas cuidadosamente seleccionadas por profesionales capacitados en entornos médicos con un seguimiento estrecho. A largo plazo, deben integrarse estrategias integrales de mantenimiento de peso y asesoramiento para mantener la pérdida de peso. (B)

Farmacoterapia

Recomendaciones

8.16 La farmacoterapia para la obesidad es eficaz como complemento de la nutrición, la actividad física y el asesoramiento conductual para personas seleccionadas con diabetes tipo 2 e IMC ≥27 kg/m2. Los beneficios y riesgos potenciales deben ser considerados. (A)

8.17 Si la farmacoterapia para la obesidad es efectiva (típicamente definida como una pérdida de peso de ≥5% después de 3 meses de uso), es probable que se produzca una mayor pérdida de peso con el uso continuado. Cuando la respuesta temprana es insuficiente (típicamente <5% de pérdida de peso después de 3 meses de uso) o si existen problemas significativos de seguridad o tolerabilidad, considere la interrupción del medicamento y evalúe medicamentos alternativos o enfoques de tratamiento. (A)

Cirugía Metabólica

Recomendaciones

8.18 La cirugía metabólica debe ser una opción recomendada para tratar la diabetes tipo 2 en candidatos quirúrgicos seleccionados con un IMC ≥40 kg/m2 (IMC ≥37,5 kg/ m2en individuos asiático-americanos) y en adultos con un IMC de 35,0 a 39,9 kg/m2 (32,5–37,4 kg/m2en individuos asiático-americanos) que no logran una pérdida de peso duradera y una mejoría en las comorbilidades (incluida la hiperglucemia) con métodos no quirúrgicos. (A)

8.19 La cirugía metabólica se puede considerar como una opción para tratar la diabetes tipo 2 en adultos con un IMC de 30,0 a 34,9 kg/m2 (27,5–32,4 kg/m2en individuos asiático-americanos) que no logran una pérdida de peso duradera y una mejoría en las comorbilidades (incluida la hiperglucemia) con métodos no quirúrgicos. (A)

8.21 Las personas que se consideren para cirugía metabólica deben ser evaluadas en busca de condiciones psicológicas comórbidas y circunstancias sociales y situacionales que tengan el potencial de interferir con los resultados de la cirugía. (B)

8.22 Las personas que se someten a una cirugía metabólica deben recibir apoyo médico y conductual a largo plazo y un control rutinario del estado metabólico, nutricional y de micronutrientes. (B)

9. Enfoques farmacológicos para el tratamiento glucémico

Recomendaciones

9.4a  Los comportamientos de estilo de vida saludables, DSMES, evitar la inercia clínica y SDOH deben considerarse en el manejo de la diabetes tipo 2 para reducir la glucosa. La terapia farmacológica debe guiarse por factores de tratamiento centrados en la persona, incluidas las comorbilidades y los objetivos del tratamiento. (A)

9.4bEn adultos con diabetes tipo 2 y riesgo establecido/alto de enfermedad cardiovascular aterosclerótica (ASCVD), insuficiencia cardíaca (HF) y/o enfermedad renal crónica (ERC), el régimen de tratamiento debe incluir agentes que reduzcan el riesgo cardiorrenal. (A)

9.4c Se deben considerar enfoques farmacológicos que brinden una eficacia adecuada para lograr y mantener los objetivos del tratamiento, como la metformina u otros agentes, incluida la terapia combinada. (A)

9.4d El control del peso es un componente impactante del control de la reducción de glucosa en la diabetes tipo 2. El régimen de tratamiento para reducir la glucosa debe considerar enfoques que respalden los objetivos de control de peso. (A)

9.5 La metformina debe continuarse al inicio de la terapia con insulina (a menos que esté contraindicada o no se tolere) para obtener beneficios glucémicos y metabólicos continuos. (A)

9.6 La terapia de combinación temprana se puede considerar en algunos individuos al inicio del tratamiento para extender el tiempo hasta el fracaso del tratamiento. (A)

9.7  Se debe considerar la introducción temprana de insulina si hay evidencia de catabolismo en curso (pérdida de peso), si hay síntomas de hiperglucemia o cuando los niveles de A1C (>10% [86 mmol/mol]) o niveles de glucosa en sangre (≥300 mg/dL [16,7 mmol/L]) son muy altos. (E)

9.8 Un enfoque centrado en la persona debe guiar la elección de los agentes farmacológicos. Considere los efectos sobre las comorbilidades CV y renales, la eficacia, el riesgo de hipoglucemia, el impacto sobre el peso, el costo y el acceso, el riesgo de efectos secundarios y las preferencias individuales. (E)

9.9  Entre las personas con diabetes tipo 2 que tienen ASCVD establecida o indicadores de alto riesgo CV, enfermedad renal establecida o HF, un inhibidor del cotransportador sodio-glucosa  2 (SGLT2) y/o agonista del receptor del péptido similar al glucagón 1 (GLP-1) con beneficio demostrado en ECV se recomienda como parte del régimen de reducción de glucosa y la reducción integral del riesgo cardiovascular, independientemente de la A1C y teniendo en cuenta los factores específicos de la persona. (A)

9.10 En adultos con diabetes tipo 2, se prefiere un agonista del receptor GLP-1 a la insulina cuando sea posible. (A)

9.11 Si se usa insulina, se recomienda la terapia combinada con un agonista del receptor GLP-1 para una mayor eficacia, durabilidad del efecto del tratamiento y beneficio en el peso y la hipoglucemia. (A)

9.13 El régimen de medicación y el comportamiento de toma de medicación deben reevaluarse a intervalos regulares (cada 3 a 6 meses) y ajustarse según sea necesario para incorporar factores específicos que afectan la elección del tratamiento (Figura 4.1). (E)

9.14 Los médicos deben ser conscientes del potencial de sobrebasalización con la terapia con insulina. Las señales clínicas que pueden impulsar la evaluación de la sobrebasalización incluyen una dosis basal superior a -0,5 unidades/kg/día, alto diferencial de glucosa antes de acostarse mañana o posprandial, hipoglucemia (consciente o no) y alta variabilidad glucémica. La indicación de sobrebasalización debe impulsar la reevaluación para individualizar aún más la terapia. (E)

Tanto las modificaciones integrales del estilo de vida como la farmacoterapia deben comenzar en el momento del diagnóstico. No todas las modificaciones del tratamiento implican una terapia adicional secuencial, pero pueden implicar cambiar la terapia o retirar la terapia actual para adaptarse a los cambios en los objetivos generales del paciente (p. ej., el inicio de agentes por motivos que van más allá del beneficio glucémico).    

10. ECV y gestión de riesgos

ASCVD, definida como enfermedad coronaria, enfermedad cerebrovascular o enfermedad arterial periférica (EAP) que se supone que es de origen aterosclerótico, es la principal causa de morbilidad y mortalidad para las personas con diabetes. Controlar los factores de riesgo CV individuales ayuda prevenir o retardar ASCVD en personas con diabetes. La IC es otra causa importante de morbilidad y mortalidad por ECV.

Los factores de riesgo, incluidos la obesidad/sobrepeso, la hipertensión, la dislipidemia, el tabaquismo, los antecedentes familiares de enfermedad coronaria prematura, la ERC y la presencia de albuminuria, deben evaluarse al menos una vez al año para prevenir y controlar tanto la ASCVD como la IC.

La calculadora de riesgos

La calculadora de riesgo de ASCVD del American College of Cardiology/American Heart Association (Risk Estimator Plus) es generalmente una herramienta útil para estimar el riesgo de un primer evento de ASCVD a 10 años (disponible en línea en tools.acc.org/ ASCVD-Risk-Estimator-Plus).

Hipertensión/Control de PA

La hipertensión, definida como una presión arterial sistólica de ≥130 mmHg o una presión arterial diastólica de ≥80 mmHg, es común entre las personas con diabetes tipo 1 o tipo 2.

Detección y diagnóstico

Recomendaciones

10.1 La PA debe medirse en cada visita clínica de rutina. Cuando sea posible, las personas que tengan PA elevada (PA sistólica de 120 a 129 mmHg y diastólica <80 mmHg) deben confirmar su PA usando múltiples lecturas, incluidas mediciones en un día separado, para diagnosticar hipertensión. (A) La hipertensión se define como una PA sistólica de ≥130 mmHg o una PA diastólica de ≥80 mmHg con base en un promedio de ≥2 mediciones obtenidas en ≥2 ocasiones. (A) Las personas con PA de ≥180/110 mmHg y CVD podrían ser diagnosticadas con hipertensión en una sola visita. (E)

10.2 Todas las personas con hipertensión y diabetes deben controlar su PA en casa. (A)

Objetivos del tratamiento

Recomendaciones

10.3 Para las personas con diabetes e hipertensión, los objetivos de PA deben individualizarse a través de un proceso de toma de decisiones compartido que aborde el riesgo CV, los posibles efectos adversos de los medicamentos antihipertensivos y las preferencias del paciente. (B)

10.4 Las personas con diabetes e hipertensión califican para la terapia con medicamentos antihipertensivos cuando la PA se eleva persistentemente ≥130/80 mmHg. El objetivo de PA durante el tratamiento es <130/80 mmHg, si se puede alcanzar de forma segura. (B)

Estrategias de tratamiento
Intervención en el estilo de vida

Recomendación

10.6 Para las personas con PA >120/80 mmHg, la intervención en el estilo de  vida consiste en la pérdida de peso cuando esté indicado, un patrón de alimentación al estilo de los enfoques dietéticos para detener la hipertensión (DASH, por sus siglas en inglés) que incluye la reducción de la ingesta de sodio y el aumento de la ingesta de potasio, la moderación de la ingesta de alcohol y el aumento de la actividad física. (A)

Intervenciones farmacológicas

Recomendaciones

10.8 Las personas con presión arterial confirmada en el consultorio de ≥160/100 mmHg deben, además de la terapia de estilo de vida, iniciar rápidamente y ajustar la titulación oportuna de dos medicamentos o una combinación de medicamentos en una sola píldora que se haya demostrado que reduce los eventos cardiovasculares en personas con diabetes. (A)

10.10  Por lo general, se requiere una terapia con múltiples fármacos para alcanzar los objetivos de PA. Sin embargo, no se deben usar combinaciones de inhibidores de la ECA y bloqueadores de los receptores de angiotensina (ARB) y combinaciones de inhibidores de la ACE o ARB con inhibidores directos de la renina. (A)

10.11 Un inhibidor de la ECA o ARB, en la dosis máxima tolerada indicada para el tratamiento de la PA, es el tratamiento de primera línea recomendado para la hipertensión en personas con diabetes y cociente entre albúmina y creatinina en orina (UACR) ≥300 mg/g de creatinina (A) o 30 a 299 mg/g de creatinina. (B) Si no se tolera una clase, la otra debe ser sustituida. (B)

10.12  Para los pacientes tratados con un inhibidor de la ECA, ARB o diurético, la creatinina sérica/tasa de filtración glomerular estimada (TFGe) y los niveles de potasio sérico deben controlarse al menos una vez al año. (B)

Hipertensión resistente

Recomendación

10.13 Las personas con hipertensión que no alcanzan los objetivos de presión arterial con tres clases de medicamentos antihipertensivos (incluido un diurético) deben ser consideradas para la terapia con antagonistas de los receptores de mineralocorticoides (ARM).

Manejo de lípidos
Intervención de estilo de vida

Recomendaciones

10.14 Modificación del estilo de vida centrada en la pérdida de peso (si está indicada); aplicación de un patrón de alimentación mediterráneo o DASH; reducción de grasas saturadas; aumento de la ingesta dietética de ácidos grasos Omega-3, fibra viscosa y estanoles/esteroles vegetales; y se debe recomendar una mayor actividad física para mejorar el perfil lipídico y reducir el riesgo de desarrollar ASCVD en personas con diabetes.

10.15 Intensifique la terapia de estilo de vida y optimice el control glucémico para pacientes con niveles elevados de triglicéridos (≥150 mg/dL [1,7 mmol/L]) y/o colesterol HDL bajo (<40 mg/dL [1,0 mmol/L] para hombres, <50 mg/ dL [1,3 mmol/L] para mujeres).

Terapia continua y monitoreo con panel de lípidos

Recomendaciones

10.16 En adultos que no toman estatinas u otro tratamiento hipolipemiante, es razonable obtener un perfil lipídico en el momento del diagnóstico de diabetes, en una evaluación médica inicial y, a partir de entonces, cada 5 años si es menor de 40 años, o con mayor frecuencia si está indicado. (E)

10.17 Obtenga un perfil de lípidos al inicio de estatinas u otra terapia para reducir los lípidos, 4 a 12 semanas después del inicio o un cambio en la dosis, y luego anualmente, ya que puede ayudar a monitorear la respuesta a la terapia e informar la toma de medicamentos. (E)

Tratamiento con estatinas
Prevención primaria

Recomendaciones

10.18 Para las personas con diabetes de 40 a 75 años sin ASCVD, use una terapia con estatinas de intensidad moderada además de la terapia de estilo de vida. (A)

10.19 Para las personas con diabetes de 20 a 39 años de edad con factores de riesgo adicionales de ASCVD, puede ser razonable iniciar la terapia con estatinas además de la terapia de estilo de vida. (C)

10.20  Para las personas con diabetes de 40 a 75 años con mayor riesgo CV, incluidas las que tienen uno o más más factores de riesgo de ASCVD, se recomienda usar una terapia con estatinas de alta intensidad para reducir el colesterol LDL en 50 % del valor inicial y alcanzar una meta de colesterol LDL de <70 mg/dL. (B)

10.21 Para las personas con diabetes de 40 a 75 años de edad con mayor riesgo CV, especialmente aquellas con múltiples factores de riesgo de ASCVD y un colesterol LDL de ≥70 mg/dL, puede ser razonable agregar ezetimiba o un inhibidor de PCSK9 a la terapia con estatinas máxima tolerada. (C)

10.22 En adultos con diabetes mayores de 75 años que ya reciben tratamiento con estatinas, es razonable continuar el tratamiento con estatinas. (B)

10.23 En adultos con diabetes mayores de 75 años, puede ser razonable iniciar una terapia con estatinas de intensidad moderada después de discutir los beneficios y riesgos potenciales. (C)

Prevención Secundaria

Recomendaciones

10.25 Para las personas de todas las edades con diabetes y ASCVD, la terapia con estatinas de alta intensidad debe agregarse a la terapia de estilo de vida. (A)

10.26 Para las personas con diabetes y ASCVD, se recomienda el tratamiento con estatinas de alta intensidad para lograr una reducción del colesterol LDL ≥ 50% desde el inicio y una meta de colesterol LDL de <55 mg/dL. Se recomienda agregar ezetimiba o un inhibidor de PCSK9 con beneficio comprobado en esta población si este objetivo no se logra con la terapia máxima tolerada con estatinas. (B)

10.27  Para las personas que no toleran la intensidad prevista, se debe usar la dosis máxima tolerada de estatina. (E)

Tratamiento de otras fracciones u objetivos de lipoproteínas

Recomendaciones

10.28 Para individuos con niveles de triglicéridos en ayunas de ≥500 mg/dL, evalúe las causas secundarias de hipertrigliceridemia y considere la terapia médica para reducir el riesgo de pancreatitis. (C)

10.29 En adultos con hipertrigliceridemia moderada (triglicéridos en ayunas o sin ayunar de 175 a 499 mg/dL), los médicos deben abordar y tratar los factores del estilo de vida (obesidad y síndrome metabólico), factores secundarios (diabetes, enfermedad hepática o renal crónica y/o síndrome nefrótico, hipotiroidismo), y medicamentos que elevan los triglicéridos. (C)

10.30 En individuos con ASCVD u otros factores de riesgo CV que toman una estatina con colesterol LDL controlado pero triglicéridos elevados (135–499 mg/dL), se puede considerar la adición de etilo de icosapento para reducir el riesgo CV. (A)

Otra terapia combinada

Recomendaciones

10.31 No se ha demostrado que la terapia de combinación de estatina más fibrato mejore la ASCVD y, en general, no se recomienda. (A)

10.32  No se ha demostrado que la terapia de combinación de estatina más niacina brinde un beneficio cardiovascular adicional por encima de la terapia con estatina sola, puede aumentar el riesgo de accidente cerebrovascular con efectos secundarios adicionales y, en general, no se recomienda. (A)

Agentes hipolipemiantes y función cognitiva

La preocupación de que los agentes reductores de lípidos puedan afectar negativamente la función cognitiva actualmente no está respaldada por evidencia y no debería disuadir su uso.

Agentes antiplaquetarios

Recomendaciones

10.33 Use la terapia con aspirina (75 a 162 mg/día) como estrategia de prevención secundaria en personas con diabetes y antecedentes de ASCVD. (A)

10.34 Para personas con ASCVD y alergia documentada a la aspirina, se debe usar clopidogrel (75 mg/ día). (B)

10.35 La terapia antiplaquetaria dual (con aspirina en dosis bajas y un inhibidor de P2Y12) es razonable durante un año después de un síndrome coronario agudo y puede tener beneficios más allá de este período. (A)

10.36 Se debe considerar el tratamiento a largo plazo con terapia antiplaquetaria dual para personas con intervención coronaria previa, alto riesgo isquémico y bajo riesgo de sangrado para prevenir eventos cardiovasculares adversos mayores (MACE). (A)

10.37 Se debe considerar la terapia combinada con aspirina más dosis bajas de rivaroxabán para personas con CAD y/o EAP estables y bajo riesgo de hemorragia para prevenir eventos adversos importantes en las extremidades y cardiovasculares. (A)

10.38 La terapia con aspirina (75 a 162 mg/día) puede considerarse como una estrategia de prevención primaria en personas con diabetes que tienen un mayor riesgo CV, después de una discusión exhaustiva con el paciente sobre los beneficios frente al aumento comparable del riesgo de hemorragia. (A)

ECV
Screening
Recomendaciones

10.39 En individuos asintomáticos, no se recomienda la detección de rutina para CAD ya que no mejora los resultados siempre que se traten los factores de riesgo de ASCVD. (A)

10.40 Considere investigaciones para CAD en presencia de cualquiera de los siguientes: síntomas cardíacos atípicos (p. ej., disnea inexplicable, malestar torácico); signos o síntomas de enfermedad vascular asociada, incluidos soplos carotídeos, ataque isquémico transitorio, accidente cerebrovascular, claudicación o PAD; o anomalías en el electrocardiograma (ECG) (p. ej., ondas Q). (E)

Tratamiento

Recomendaciones

10.41 Entre las personas con diabetes tipo 2 que tienen ASCVD establecida o enfermedad renal establecida, un inhibidor de SGLT2 o un agonista del receptor de GLP-1 con beneficio demostrado de ECV se recomienda como parte de los regímenes integrales de reducción del riesgo CV y/o hipoglucemiantes. (A)

10.41a En personas con diabetes tipo 2 y ASCVD establecida, múltiples factores de riesgo de ASCVD o enfermedad renal diabética (ERD), se recomienda un inhibidor de SGLT2 con beneficio CV demostrado. recomendado para reducir el riesgo de MACE y/o hospitalización por IC. (A)

10.41b En personas con diabetes tipo 2 y ASCVD establecida o múltiples factores de riesgo para ASCVD, se recomienda un agonista del receptor de GLP-1 con beneficio CV demostrado para reducir el riesgo de MACE. (A)

10.41c En personas con diabetes tipo 2 y ASCVD establecida o múltiples factores de riesgo para ASCVD, terapia combinada con un inhibidor de SGLT2 con beneficio CV demostrado y un agonista del receptor GLP-1 con beneficio CV demostrado puede considerarse para la reducción adicional del riesgo de eventos CV y renales adversos. (A)

10.42a En personas con diabetes tipo 2 e IC establecida con fracción de eyección preservada (HFpEF) o fracción de eyección reducida (HFrEF), se recomienda un inhibidor de SGLT2 con beneficio comprobado en esta población de pacientes para reducir el riesgo de empeoramiento de la IC y muerte CV. (A)

10.42b En personas con diabetes tipo 2 e IC establecida con HFpEF o HFrEF, se recomienda un inhibidor de SGLT2 con beneficio comprobado en esta población de pacientes para mejorar los síntomas, las limitaciones físicas y la QoL. (A)

10.43 Para las personas con diabetes tipo 2 y ERC con albuminuria tratadas con dosis máximas toleradas de inhibidores de la ECA o ARB, se recomienda agregar finerenona para mejorar los resultados CV y reducir el riesgo de progresión de la ERC. (A)

10.44 En personas con ASCVD conocida, particularmente CAD, se recomienda la terapia con inhibidores de la ECA o ARB para reducir el riesgo de eventos cardiovasculares. (A)

10.45 En personas con infarto de miocardio previo, los b-bloqueantes deben continuarse durante 3 años después del evento. (B)

10.46 El tratamiento de las personas con HFrEF debe incluir un b-bloqueante con beneficio comprobado en los resultados CV, a menos que esté contraindicado. (A)

10.47  En personas con diabetes tipo 2 con IC estable, se puede continuar con la metformina para reducir la glucosa si se mantiene la TFGe > 30 ml/min/1,73 m2 pero debe evitarse en personas inestables u hospitalizadas con IC. (B)

Los candidatos para pruebas cardíacas avanzadas o invasivas incluyen aquellos con 1) síntomas cardíacos típicos o atípicos y 2) un ECG anormal en reposo.

11. ERC y gestión de riesgos
ERC

Optimice el control de la glucosa y la PA y reduzca la variabilidad de la PA para reducir el riesgo o retrasar la progresión de la ERC.

Screening

Recomendaciones

11.1a Al menos una vez al año, se debe evaluar la albúmina urinaria  y la TFGe en personas con diabetes tipo 1 con una duración ≥5 años y en todas las personas con diabetes tipo 2 independientemente del tratamiento. (B)

11.1b En personas con ERC establecida, la albúmina urinaria y la TFGe deben controlarse de 1 a 4 veces al año, según el estadio de la enfermedad. (B)

Tratamiento

Recomendaciones

11.4a En personas no embarazadas con diabetes e hipertensión, se recomienda un inhibidor de la ECA o un ARB para aquellas con albuminuria moderadamente aumentada (UACR 30–299 mg/g de creatinina) (B) y se recomienda enfáticamente para aquellos con albuminuria severamente aumentada (UACR ≥300 mg/g de creatinina) y/o TFGe <60 mL/min/1.73 m2. (A)

11.4b Controle periódicamente los niveles de creatinina y potasio séricos para detectar el desarrollo de un aumento de la creatinina e hiperpotasemia cuando se usan inhibidores de la ECA, ARB y ARM, o hipopotasemia cuando se usan diuréticos. (B)

11.4c No se recomienda un inhibidor de la ECA o un ARB para la prevención primaria de la ERC en personas con diabetes que tienen PA normal, UACR normal (<30 mg/g de creatinina) y TFGe normal. (A)

11.4d No interrumpa el bloqueo del sistema renina angiotensina por aumentos en la creatinina sérica (≥30%) en ausencia de depleción de volumen. (A)

11.5a Para las personas con diabetes tipo 2 y ERC, se recomienda el uso de un inhibidor de SGLT2 para reducir la progresión de la ERC y los eventos cardiovasculares en pacientes con una TFGe ≥20 ml/min/1,73 m2 y albúmina urinaria ≥200 mg/g creatinina. (A)

11.5b Para las personas con diabetes tipo 2 y ERC, se recomienda el uso de un inhibidor de SGLT2 para reducir la progresión de la CKD y los eventos cardiovasculares en pacientes con una TFGe ≥20 ml/min/1,73 m2 y albúmina urinaria que va de normal a 200 mg/g de creatinina. (B)

11.5c En personas con diabetes tipo 2 y ERC, considere el uso de inhibidores de SGLT2 (si la TFGe es ≥20 ml/min/1,73 m2), un agonista del receptor de GLP-1 o un ARM no esteroideo (si la TFGe es ≥25 ml/min/1,73 m2) adicionalmente para la reducción del riesgo CV. (A)

11.5d En las personas con ERC y albuminuria que tienen un mayor riesgo de eventos cardiovasculares o de progresión de la ERC, se recomienda un ARM no esteroideo que haya demostrado ser efectivo en ensayos clínicos para reducir la progresión de la ERC y los eventos cardiovasculares. (A)

11.6 En personas con ERC que tienen ≥300 mg/g de albúmina urinaria, se recomienda una reducción del 30 % o más en mg/g de albúmina urinaria para reducir la velocidad de progresión de la ERC. (B)

11.7 Para las personas con ERC en etapa 3 o superior que no dependen de diálisis, la ingesta de proteínas en la dieta debe apuntar a un nivel objetivo de 0,8 g/kg de peso corporal por día. (A) Para los pacientes en diálisis, se deben considerar niveles más altos de ingesta de proteínas en la dieta, ya que el desperdicio de energía proteica es un problema importante en algunas personas en diálisis. (B)

11.8 Los pacientes deben ser referidos para evaluación por un nefrólogo si tienen niveles de albúmina urinaria en continuo aumento y/o TFGe en continuo descenso y si la TFGe es <30 ml/min/1,73 m2. (A)

11.9 Derivar de inmediato a un nefrólogo en caso de incertidumbre sobre la etiología de la enfermedad renal, problemas de difícil manejo y enfermedad renal que progresa rápidamente. (A)

Diagnóstico, estadificación y vigilancia de la ERC

La ERC se diagnostica en función de la presencia y el grado de albuminuria y/o TFGe reducida en ausencia de síntomas de otras causas primarias de daño renal. Dos de tres muestras de UACR recolectadas dentro de un período de 3 a 6 meses deben ser anormales antes de considerar que un paciente tiene albuminuria. La TFGe debe calcularse a partir de la creatinina sérica utilizando una fórmula validada. Generalmente se prefiere la ecuación de la Colaboración Epidemiológica de la Enfermedad Renal Crónica (ERC-EPI). La raza no debe incluirse en la fórmula ya que es una construcción social y no biológica.

Selección de medicamentos reductores de glucosa para personas con ERC

La TFGe debe controlarse mientras se toma metformina, que se puede usar en pacientes con una TFGe ≥30 ml/min/1,73 m2. Reevaluar los beneficios y riesgos de continuar el tratamiento cuando la TFGe cae a <45 ml/min/1,73 m2, y no inicie metformina en pacientes con una TFGe ya en este nivel. Interrumpir temporalmente en el momento de o antes de procedimientos de imagen con contraste yodado en pacientes con TFGe 30-60 ml/min/1,73 m2.

ARM no esteroideos en la ERC

La finerenona puede reducir la ERC, los eventos cardiovasculares y la hospitalización por IC en personas con ERC avanzada, pero debe usarse con precaución debido al riesgo de hiperpotasemia. Se puede utilizar con inhibidores de SGLT2.

12. Retinopatía, Neuropatía y Cuidado de los pies

El control de la glucemia, la PA y los lípidos puede reducir el riesgo o retrasar la progresión de las complicaciones microvasculares de la diabetes.

Retinopatía diabética
Screening

Recomendaciones

12.4 Las personas con diabetes tipo 2 deben someterse a un examen inicial ocular completo realizado por un oftalmólogo u optometrista en el momento del diagnóstico de diabetes. (B)

12.5 Si no hay evidencia de retinopatía diabética (RD) para uno o más exámenes oculares anuales y la glucemia está bien controlada, entonces se puede considerar la detección cada 1 o 2 años. Si hay algún nivel de RD, un oftalmólogo u optometrista debe repetir los exámenes posteriores de retina dilatada al menos una vez al año. Si la RD progresa o amenaza la vista, se requerirán exámenes con mayor frecuencia. (B)

12.6 Los programas que utilizan fotografías de la retina (con lectura remota o el uso de una herramienta de evaluación validada) para mejorar el acceso a la detección de DR pueden ser estrategias de detección adecuadas. Dichos programas deben proporcionar vías para la derivación oportuna para un examen ocular completo cuando esté indicado. (B)

 

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